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Dermatologie 25. Jänner 2006

Die vielfältigen Bedeutungen von Stigmatisierungen

Stigmatisiert zu sein bedeutet in der heutigen Zeit eine erhebliche psychosoziale Belastung. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Bei chronischen Hautkrankheiten steht die Frage nach der Lebensqualität, bedingt durch schicksalhafte Stigmatisierung, immer mehr im Vordergrund. Dagegen lösen selbst zugeführte Stigmatisierungen, wie die Dermatitis artefacta, bei Angehörigen und auch bei den behandelnden Ärzten emotionelle Reaktionen aus. Liegt eine religiöse Stigmatisierung vor, ist die Verständnisbereitschaft der Umgebung noch in höherem Grade beeinträchtigt. Dort steht das bewusst getragene Leid im Vordergrund. Im Folgenden werden die Hintergründe, die einer Stigmatisierung zugrunde liegen können, anhand des geschichtlichen Beispiels der heiligen Rita von Cascia, die ein Stirnmal aufwies, aufgezeigt (Kasten). Denn dass im Leid Heil zu erfahren ist, ist ein interessanter Aspekt, dem bisher wenig Bedeutung beigemessen wurde, der aber auch nicht beweisbar ist. Stigma bedeutet ein Mal unterschiedlicher Ausprägung und Herkunft, das ein Lebewesen, Mensch oder Tier, mit sich trägt. Ein Stigma kann als Zeichen einer bestimmten Zugehörigkeit dienen, wenn es etwa tätowiert oder eingebrannt wurde. Im religiösen Zusammenhang signalisiert es die Zugehörigkeit zu einer Gottheit. Zur Zeit der Mystik im Mittelalter gab es eine erste Beobachtung, wonach Franziskus von Assisi nach einer Vision Wundmale Christi an den Händen und an der Seite aufwies. Dieser Bericht führte zur Nachahmung.

Schicksalhafte Stigmatisierung

Menschen mit auffälligen Wunden oder Missbildungen führen in ihrer Umgebung und auch bei Pflegepersonal und Arzt zur Auslösung von starken Emotionen und meist negativen Gefühlen. Oft ist aber der Betroffene an seinem Leiden völlig unschuldig und gleichzeitig diesem ausgeliefert und ist somit schicksalhaft stigmatisiert. Dies liegt bei bestimmten dermatologischen Krankheitsbildern vor. Man denke an angeborene Geburtsfehler wie Riesenmuttermale, Feuermale oder Lippen-kiefer-gaumenspalten.
Dank moderner medizinischer Methoden ist es möglich, viele dieser „Schönheitsfehler“ zu korrigieren. Trotzdem leiden derart Stigmatisierte, was eine starke Belastung für den jeweilig Betroffenen sowie soziale Verletzlichkeit bedeutet. Berechtigterweise, da bei Vergleichsuntersuchungen digital rekonstruierter Fotografien von Patienten mit und ohne Gesichtsdeformitäten festgestellt wurde, dass Patienten mit Gesichtsveränderungen als signifikant weniger ehrlich, weniger vertrauenswürdig, weniger fähig und intelligent beurteilt wurden. Stigmatisiert zu sein, bedeutet bei vielen afrikanischen Urvölkern eine Bedrohung für Leib und Leben. Als Albino zur Welt zu kommen, heißt in der schwarzen Bevölkerung für den Betroffenen auch Identitätsverlust. Das medizinische Problem dieser stigmatisierten Menschen ist aus westlicher Sicht eher die Morbidität aufgrund der lichtinduzierten Tumore und die damit verbundene frühe Sterblichkeit.
Was in den westlichen Ländern zunehmend an Bedeutung gewinnt, sind Stigmatisierungen durch chronische Hauterkrankungen, die nach dem heutigen Schönheitsideal nicht nur die „Lebensqualität“ einschränken, sondern auch die soziale Akzeptanz. Es sind die im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter auftretenden, meist genetisch bedingten chronischen Hauterkrankungen wie die atopische Dermatitis oder die Psoriasis. Auch eine stark ausgeprägte Akne, ein Haarausfall oder eine Vitiligo und viele andere Hautkrankheiten können zur Stigmatisierung werden, wobei der Grad der Beeinträchtigung nicht unbedingt mit der Schwere des klinischen Krankheitsbildes korrelieren muss. Die aufgezählten Beispiele von möglichen Stigmatisierungen sind unbeeinflussbare Dinge, die dem Betroffenen Leid auferlegen und etwa bei Akne nicht selten zu Depressionen und letztlich auch zu Suizid führen.

Selbst zugefügte Stigmatisierungen

Es gibt auch Menschen, die gesund sind und sich bewusst Leid zufügen, um ihre Umwelt auf sich aufmerksam zu machen. Denken wir an die vielen Patienten, die sich selbst stigmatisieren, indem sie sich mit verschiedensten Methoden Hautveränderungen zufügen, die nicht versteckt, sondern fast stolz gezeigt werden. Denn durch die Haut lassen sich starke nichtverbale Nachrichten vermitteln (Abb.). Auch die derzeit so häufig praktizierten Piercings und Tätowierungen haben in gewissem Grade mit Körperverletzungen, der Schönheit oder des Aussehens willen, zu tun. Piercing wird von der Gesellschaft mit Ambivalenz gesehen. Die durch Piercings erzeugten Wunden und Mutilationen symbolisieren soziale Stigmatisierung als Zeichen der Machtlosigkeit gegenüber der kompetitiven Gesellschaft und Provokation. Piercing im Sexualbereich kann auch helfen, zu einer Selbstidentität zu kommen, insbesondere wenn eine traumatische Erfahrung wie Vergewaltigung vorliegt. Die Erzeugung eines neuen, heftigen, aber kontrollierbaren Schmerzes kann zu einer Verarbeitung der Erlebnisse führen.
Noch problematischer sind Artefakte, Selbstverstümmelungen, die der Betroffene sich selbst zufügt, dies aber vehement abstreitet. Der Dermatologe steht dem oft fassungslos und machtlos gegenüber und beginnt, Alibiuntersuchungen durchzuführen, um eine medizinische Ursache zu finden, wobei er von vornherein weiß, dass es da nichts Ursächliches zu finden gibt. Der nächste Schritt, den man allerdings scheut, ist ein Gespräch mit dem Patienten, in dem versucht wird, die persönliche Situation, die familiären und beruflichen Hintergründe zu erfragen. Man versucht vorsichtig anzudeuten, dass die Psyche bei der Erkrankung eine Rolle spielen könnte, um damit dem Patienten klar zu machen, dass ein Psychologe oder ein Psychiater die weitere Betreuung übernehmen sollte. Eine Frage, die aber dem Arzt nur selten über die Lippen kommt, zielt darauf nachzuforschen, ob religiöse Gründe dahinterstecken könnten. Es gibt zahlreiche Krankheitsbilder, die einen solchen Zusammenhang nahe legen: allen voran die autoerythrozytäre Purpura (Gardner-Diamond-Syndrom), bei der Hautblutungen spontan in Stresssituationen an verschiedenen Körperstellen auftreten. Bei diesem Krankheitsbild wurden keine einheitlichen pathologischen Veränderungen gefunden. Neben der Autosensibilisierung gegen Erythrozyten oder DNA werden „hysterische“, traumatische und auch religiöse Ursachen angegeben.
Die Dermatitis artefacta wird als psychosomatische Störung angesehen. Es werden dabei Wunden aus innerstem psychologischen Verlangen erzeugt. Oft besteht eine Borderline-Persönlichkeit, die in ihrer Jugend eine Erschütterung emotionaler Bindungen erfahren hat und ein vermindertes Selbstwertgefühl aufweist. In seiner inneren Leere, Langeweile, Ärger, Ängstlichkeit oder Depression versucht der Patient, seine Umgebung zu manipulieren. Meist sind Frauen davon betroffen. Eine direkte Konfrontation des Patienten mit der Genese dieser Wunden ist kontraproduktiv. Eine psychiatrische Behandlung wird von den Patienten meist abgelehnt. Häufig werden aber z. T. als Alibihandlung, bedingt auch als notwendige therapeutische Maßnahme, Psychopharmaka verabreicht. In der heutigen Zeit finden sich viele Beispiele von Patienten mit Kindheitstraumen, gewalttätigen Beziehungen und nachfolgenden Persönlichkeitsstörungen, die auch in eine Dermatitis artefacta münden können. Es ist bekannt, dass diese Patienten bezüglich ihres Hautproblems weder eine psychische Belastung noch negative Gefühle angeben. Oft stecken auch unbewusste Schuldgefühle dahinter. Die Läsionen werden durch unbewusste symbolische Handlungen erzeugt. Eine vorsichtige Anfrage bezüglich eines religiösen Hintergrunds ihrer nicht heilenden Wunden ist moraltheologisch erlaubt, und wenn der Arzt erfährt, dass der Patient „im Leid Heil findet“, sollte dies akzeptiert werden.

Literatur bei den Verfassern

Prof. Dr. Elisabeth Aberer: Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 8, A-8036 Graz,
E-Mail: elisabeth.aberer@meduni-graz.at

Prof. Dr. Alfons Riedl, Katholisch-Theologische ­Privatuniversität Linz

Quelle: Hautarzt 12/2004, Springer Medizin
Verlag 2004

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