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Dermatologie 28. November 2005

Die vielen Faktoren der Juckreiz-Wahrnehmung

Neue Untersuchungen lassen vermuten, dass die Kombination topischer Hautbehandlung mit zentralnervös wirksamen, systemischen Therapien große Fortschritte im Kampf gegen Juckreiz bringen. Darüber hinaus sind neue Modelle zur Messung des Pruritus bei der Entwicklung therapeutischer Strategien hilfreich.
Viele Hauterkrankungen werden, unabhängig von der Genese, von Juckreiz begleitet. Dieser lässt sich qualitativ und quantitativ nur schwer einordnen und hat doch einen entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität, wie Prof. Dr. Ulf Darsow, Universität für Dermatologie und Allergie Biederstein, München, feststellt. So zeigen Untersuchungen bei Psoriatikern, dass sie den Pruritus als die mit Abstand größte Geisel ihrer Krankheit wahrnehmen. Juckreiz muss nicht unbedingt von Dermatosen ausgelöst werden, Ursache können ebenso innere Erkrankungen ohne Hautsymptome oder medikamenteninduzierte Störungen sein.

NEUE KLASSIFIKATION

Twycross, Greaves et al. publizierten im Vorjahr eine neue Klassifikation des Pruritus:

  • In den pruritozeptiven Bereich fallen demnach die klassischen, dermatologischen Fälle.
  • Dem neuropathischen Spektrum werden Schädigungen des afferenten Nervensystems, die juckende Empfindungen verursachen, zugeordnet. Dazu gehören neben peripheren Läsionen und demyelisierenden Prozessen (zum Beispiel Multiple Sklerose) auch seltene Fälle wie entzündliche ZNS-Tumore.
  • Als neurogen wird jeder zentral ausgelöste Juckreiz ohne neuralen Schaden klassifiziert. Als Beispiel nennt Darsow den Opiat-induzierten Pruritus.
  • Zum psychogenen Juckreiz zählt beispielsweise die Trichotillomanie – der Zwang, sich die Haare auszureißen oder Dermatozoenwahn.

„Es gibt allerdings noch Kritik an dieser Einteilung, da in der Praxis häufig Mischbilder vorliegen. Sie ist zwar didaktisch schön, jedoch in der Klinik nicht unbedingt zielführend“, dämpft Darsow zu hohe Erwartungen an die neue Skala.

NEUE MODELLE ZUR JUCKREIZ-MESSUNG

Neben einer klinisch brauchbaren Einteilung fehlte es bislang ebenso an Instrumenten zur qualitativen und quantitativen Messung und Standardisierung des Pruritus. In der Praxis herrscht punkto Juckreizerfassung, die quantitative, qualitative, emotionale sowie reaktive Faktoren berücksichtigt, Ratlosigkeit. Daher wird von Krankenhaus zu Krankenhaus, von Land zu Land mit unterschiedlichen Beschreibungen gearbeitet. Darsow sieht hier dringenden Forschungsbedarf: „Vergleichbar mit der Schmerzempfindung ist auch die subjektive Wahrnehmung von Juckreiz eine komplexe emotionale Erfahrung, die durch viele Faktoren beeinflusst wird. So wird eine Kratzantwort nicht allein durch einen Juckreiz ausgelöst. Folglich sind Tiermodelle nur bedingt brauchbar. Studien kommen zum Ergebnis, dass der Juckreiz nur ungenau durch einzelne Skalen, wie die bisher verwendete Visual-Analog-Skala (VAS), quantifiziert werden kann.“
Beim atopischen Ekzem, dem Prototyp einer juckenden Erkrankung, führte Darsow daher Korrelationsuntersuchungen mithilfe des Severity Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) durch. Dieses Instrument erlaubt die standardisierte Beurteilung des Schweregrades einer Dermatitis. Der objektive SCORAD-Score beinhaltet die Ausbreitung der allergischen Hautentzündung, Intensität der Entzündung (Erythem, Ödem/Papeln, Exkorationen, Hauttrockenheit), Anteil der betroffenen Hautfläche (in Prozent) und die subjektive Einschätzung von Juckreiz und Schlafverlust. Darsow resümiert: „Bei 108 Patienten wurden die objektiven SCORAD-Ergebnisse mit den Antworten einer visuellen Analogskala derselben Patientengruppe verglichen. Das Resultat zeigt ein Ungleichgewicht der erhobenen Daten zwischen SCORAD und VAS. Das bewerten wir als Hinweis darauf, dass es weitere Faktoren geben muss, welche die Juckreizwahrnehmung beeinflussen.“
Diese Erfahrungen werden von einer heuer veröffentlichten Arbeit (Ikoma et al.) bestätigt. Noxische Stimuli (mechanisch, elektrisch, Hitze, niedriger pH) wurden Psoriasispatienten und einer Kontrollgruppe verabreicht. Während die gesunden Probanden Schmerz angaben, empfanden die Psoriatiker die dargebotenen Reize als Juckreiz. Die Autoren nehmen eine zentrale Sensibilisierung für Juckreiz aufgrund einer chronisch prurizeptiven Belastung an. Daher entwickelte Darsow’s Arbeitsgruppe in einem interdisziplinären Kooperationsprojekt zwischen Dermatologie und Neurophysiologie den Eppendorfer Juckreizfragebogen (EJF) in Anlehnung an den in der Schmerzforschung bereits bewährten McGill-Pain-Questionnaire. Juckreiz bei dermatologischen Erkrankungen und beim atopischen Ekzem erfordert mit zunehmender Intensität eine größere Anzahl von Deskriptoren im EJF, um eine vollständige Beschreibung zu ermöglichen. Laut Darsow gilt es auch die Faktoren mit rein zentralnervösen Wurzeln zu erfassen.

JUCKREIZ HAT EINE LANGE LEITUNG

Der Juckreiz entsteht über chemische Reizung durch diverse Mediatoren – in der Hauptsache Histamin – und wird dann von freien Endigungen nozizeptiver C-Fasern in der epidermalen Grenzzone erfasst und weitergeleitet. Diese C-Fasern-Subpopulation ist ausschließlich chemosensibel, reagiert nicht auf mechanische und temperaturabhängige Reize und zeichnet sich durch eine noch langsamere Leitgeschwindigkeit (0,5 m/sec) als vergleichbare Nervenfasern aus. Um der zentralnervösen Verarbeitung und einem allfälligen Juckzentrum auf die Spur zu kommen, stimulierte Darsow männliche, rechtshändige Probanden am rechten Unterarm mit ansteigenden Dosen Histamin und untersuchte deren Aktivierungsmuster im Gehirn mittels H215O-Positronenemissionstomographie (PET) exakt zwei Minuten später. Dieses bildgebende Verfahren ermöglicht nichtinvasive Blutflussmessungen im ZNS, wobei ein lokaler Anstieg der Durchblutung die selektive Aktivierung bestimmter Hirnareale anzeigt. Als subjektive Faktoren wurden Juckreizintensität, Aversion und Kratzverlangen hinzugezogen. Die Messungen ergaben eine Reihe von charakteristischen Aktivierungsmustern vor allem in kontralateral gelegenen sensorischen Gehirnabschnitten, aber auch in Frontalhirn, Insula und Gyrus cinguli. Obwohl die Probanden angewiesen waren, sich nicht zu bewegen, wurde selbst in motorischen Arealen eine erhöhte Blutflussintensität festgestellt, wahrscheinlich ausgelöst vom Wunsch sich zu kratzen. Daher plädiert Darsow bei zukünftigen Therapieansätzen dafür, neben der lokalen Pathophysiologie auch die Erkenntnisse der zentralnervösen Verarbeitung des Pruritus zu berücksichtigen und hofft auf Kombinationen von topischen und systemischen, auf das ZNS ausgerichtete, Behandlungsmethoden.

Quelle: Wörther See-Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie, Arbeitsgruppe Allergologie und der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie, Juni 2004.

  • Herr Ernst Leitner, 20.09.2014 um 11:51:

    „Ich betreue als freiberufl. Pfleger in der ausserklinischen intensivpflege einen clienten der an muskeldystrophie curshman steinert leidet. Wird in der nacht beatmet (atempumpenschwäche) und immer wenn sich mein client ins bett liegt, beginnt sein juckreiz. Zur zeit lokal an den handflächen und den fingern, auch öfter am kopf und an den fußsohlen. Dieser zustand dauert oft stundenlang an und hört dann plötzlich wieder auf und kommt dann wieder. Wir stehen vor einem rätsel. BZ werte in der nacht trotz lantus 30iE um die 250mg%. Nimmt gegen juckreiz Restex hilft aber nicht wirklich. Bitte wo kann uns geholfen werden?“

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