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© P.G. Sator
Die chronisch-spontane Urtikaria ist IgE-mediiert, sodass der Einsatz eines Anti-IgE-Antikörpers therapeutisch genutzt werden kann. Mit dieser Behandlungsmöglichkeit kann die Krankheitsaktivität rasch gebremst werden.
 
Dermatologie 6. Juni 2016

Urtikaria ist unberechenbar und äußerst belastend

Expertenbericht: Bei der Hälfte der Patienten mit chronisch-spontaner Urtikaria besteht die Erkrankung länger als sechs Monate.

Die Urtikaria ist eine der am einfachsten zu diagnostizierenden Hauterkrankungen, die sich durch das Auftreten von Quaddeln, Angioödemen oder beidem kennzeichnet. Die Therapie dieser Erkrankung stellt sich jedoch oft problematisch dar.

Die Urtikaria ist eine der prototypischen Mastzellerkrankungen. Während es sich bei der Mastozytose um eine Anhäufung von Mastzellen handelt, zeichnet sich die Urtikaria durch übermäßig aktive Mastzellen aus. Besteht die Erkrankung für eine Dauer von weniger als sechs Wochen, spricht man von einer akuten Urtikaria. Besteht sie länger als sechs Wochen, ist von einer chronischen Urtikaria die Rede.2 Die akute Urtikaria ist mit einer Prävalenz von 20 bis 25 Prozent eine sehr häufige Erkrankung.2 In zirka 50 Prozent ist sie mit Angioödemen kombiniert, in mehr als 90 Prozent kommt es jedoch nach zwei bis drei Wochen zu einer spontanen Abheilung.2 Bei der chronischen Urtikaria ist die wichtigste und häufigste Form, die chronisch-spontane Urtikaria mit einer Prävalenz von zirka 1 Prozent.2

Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer, die höchste Inzidenz findet sich zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr.3 Bildung, Einkommen, Beruf, Wohnort und ethnischer Hintergrund haben keinen Einfluss auf die Erkrankung. Die chronische Urtikaria heilt irgendwann wieder ab, man weiß aber nicht wann. Bei der Hälfte der Patienten besteht die Erkrankung länger als sechs Monate.1 Bei etwa 15 Prozent länger als sechs Jahre.1

Reaktion rasch mindern

Das Ziel ist daher, die Reaktion zu mindern, so lange der Patient leidet. Daher sollte auf der einen Seite nach Feststehen einer chronischen Urtikaria eine baldige Abklärung eingeleitet werden, um mögliche Ursachen rasch zu beheben. Auf der anderen Seite sollte man nicht zögern, den Patienten nach den Leitlinien zügig einer Therapie mit einem H1-Antihistaminikum der zweiten Generation zuzuführen.2 Bleibt der gewünschte Therapieerfolg aus, sollte eine höhere Dosierung desselben Antihistaminikums in der bis zu vierfachen Standarddosierung angestrebt werden.2

Als nächster Schritt wird von der Leitlinie der Einsatz von Omalizumab empfohlen.2 Da die Erkrankung psychisch sehr belastend ist, sollte unser Ziel sein, die Aktivität möglichst rasch zu bremsen. Sind Antihistaminika nicht ausreichend, sollte an die innovative Therapieoption Omalizumab gedacht werden, da damit sicher der vorhandene Teufelskreis – belastender Juckreiz bis hin zur Arbeitsunfähigkeit, sedierende Antihistaminika und der dadurch ausgelöste neuerliche Stress als weiterer Triggerfaktor – unterbrochen werden kann.

Neueste Erkenntnisse zeigten, dass die chronisch-spontane Urtikaria IgE-mediiert ist.1 Infolge dessen eröffneten sich die therapeutischen Türen für den Anti-IgE-Antikörper Omalizumab. Omalizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen Immunglobulin E. Der Antikörper bindet an frei zirkulierendes IgE und verhindert so die Bindung von IgE an Effektorzellen wie etwa Mastzellen.4

Schnell beschwerdefrei

Mehr als 50 Prozent der Patienten sind innerhalb der ersten Woche komplett beschwerdefrei.5 Dies führt zu einem markanten Abfall der IgE-Konzentration, im Serum um etwa 90 Prozent.4Weiters kommt es zu einer massiven Reduktion des Rezeptors an der Effektorzelle.4 Die Folgen sind eine verminderte Prozessierung von Allergenen, eine reduzierte Produk- tion von TH2-Zytokinen und eine Induktion der Apoptose in Eosinophilen.6

Im Falle IgE-mediierter Überempfindlichkeitsreaktionen wie etwa dem allergischem Asthma ist Omalizumab bereits mit großem Erfolg eingesetzt worden. Omalizumab ist seit Oktober 2005 zur Behandlung von schwerem persistierendem allergischem Asthma zugelassen. Seit März 2014 hat es auch die Zulassung zur Behandlung der chronisch-spontanen Urtikaria, bei der es mit einer Dosierung von 300 mg alle vier Wochen verabreicht wird.7 Bei Ansprechen des Patienten wird die Therapie über sechs Monate fortgeführt, danach kann ein Auslassversuch gemacht werden.7 Bei einem Rezidiv kann jederzeit wieder mit der Therapie begonnen werden.8 Seither ist es in der Leitlinie zur Behandlung der chronisch-spontanen Urtikaria aufgenommen worden, die folgendes dreistufiges Behandlungsschema vorsieht2:

1. Die Therapie der ersten Wahl ist nach wie vor der Einsatz eines H1-Antihistaminikums der zweiten Generation.

2. Bleibt der gewünschte Therapieerfolg aus, wird eine höhere Dosierung desselben Antihistaminikums in der bis zu vierfachen Standarddosierung empfohlen.

3. Führt auch die höhere Dosierung nicht zum Erfolg, sollte Omalizumab, Ciclosporin oder der LeukotrienAntagonist Montelukast zum Einsatz kommen, wobei Omalizumab als einzige zugelassene Option das Mittel der Wahl darstellt.

Zur Erhebung des Schweregrades und zur Evaluierung des Therapieerfolges empfiehlt die aktuelle Leitlinie die Anwendung des Urticaria activity Scores (UAS) bzw. der Urtikaria-Kontrolltest (UKT). Dabei dokumentiert der Patient sieben Tage lang die tägliche Anzahl der Quaddeln und die Stärke des Juckreizes. Der Gesamtpunktewert pro Woche reicht von 0 bis 42, wobei 0 Beschwerdefreiheit bedeutet.

Dieser und ähnliche Scores sollten eingesetzt werden, um objektiv die Aktivität und den Therapieerfolg zu erfassen. Ansonsten ist es oft schwierig, eine objektive Beurteilung zu erlangen.

 

Referenzen:

1 Maurer M. et al., Allergy. Mar 2011;66(3):317–330

2 Zubierer T et al., Allergy 2014; 69(7):868–87

3 Maurer M et al., NEJM 2013; 368(10):924–35

4 Beck LA et al., J Allergy Clin Immunol 2004; 114(3):527–30

5 Kaplan A et al., J Allergy Clin Immunol 2016; 137(2):474–81

6 Miller CW et al., Clin Mol Allergy 2008; 6:4

7 Fachinformation Xolair® Stand Februar 2016

8 Metz M. et al., JAMA Dermatol. Mar. 2014; 150(3):288–90

Fallbericht

Ein 34-jähriger Mann leidet seit drei Jahren an chronisch-spontane Urtikaria (Quaddeln, Angioödeme, Juckreiz). Mehrmalige Untersuchungen waren unauffällig, die IgE-Konzentration mit 363 IU/ml war mäßig erhöht. Folgende Therapien wurden bereits durchgeführt: H1-Antihistaminika (bis 4-fache Dosierung), H2-Antihistaminika, Glucocorticoide, Cyclosporin A, Leukotrien-Antagonist Montelukast. Trotz der oben genannten Behandlungen bestand eine ausgeprägte Symptomatik mit Einschränkungen im alltäglichen Leben. Es wurde eine Therapie mit Omalizumab 300 mg alle vier Wochen eingeleitet. Bereits nach einer Woche war der Patient komplett erscheinungsfrei und der Therapieerfolg blieb anhaltend.

Dieser Patientenfall spiegelt den typischen Verlauf eines chronisch-spontanen Urtikariapatienten wider und zeigt die therapeutische Bereicherung in der Behandlung der chronisch-spontanen Urtikaria auf. Die chronisch-spontane Urtikaria galt lange Zeit als schwer behandelbare Erkrankung, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigt. Seit Kurzem stehen uns auch hier wirksame und gut verträgliche Therapieoptionen zur Verfügung.

Paul-Gunther Sator, Ärzte Woche 23/2016

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