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Dermatologie 18. Mai 2016

„Nur weil etwas aussieht wie ein Pilz, muss es noch kein Pilz sein.“

Während viele Dermatologen durchaus über ein ausreichendes Wissen zu Pilzerkrankungen verfügen,  diagnostizieren einige häufig Pilzinfektionen, die keine sind. Prof. Dr. Gabriele Ginter-Hanselmayer von der  Grazer Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, empfiehlt ihren niedergelassenen Kollegen und  Kolleginnen bei Nagelveränderungen statt einer „blinden Therapie“ immer einen mikroskopischen Test auf  das Vorliegen von Pilzelementen im betroffenen Nagel durchzuführen. „Denn“, so Ginter- Hanselmayer, „50  %  der pathologischen Nagelpilzbefunde beruhen nicht auf einer Mykose, sondern haben eine andere Ursache.“ Außerdem sollte jeder Dermatologe, der Kinder mit einer Kopfpilzinfektionen behandelt, den Auslöser der  Erkrankung kennen, da die Wahl der Therapie erregerabhängig ist.  

Hautnah:   Was  sind  die  häufigsten  heimischen Erreger von Pilzinfektionen und wo infizieren sich die meisten Menschen?
Bei  häufigen  Erregern  von  Pilzerkrankungen  muss  man  hierzulande   zwischen  Dermatophyten,  die  Fuß-,   Kopf-  und  Nagelpilzerkrankungen  verursachen können,  und  Erregern von Hefepilzinfektionen, meist Candidosen,  unterscheiden.  Der  weltweit  häufigste  Dermatophyt  ist  sicher  Trichophyton rubrum, der in 80 bis 90  %  der  Fälle  Fuß-  und  Nagelpilzinfektionen – vor allem die Zehennägel sind  hier betroffen – verursacht. Daneben  sind  aber  auch  Infektionen  am  gesamten übrigen Integument möglich.  Der zweithäufigste Dermatophyt  beim Erwachsenen ist Trichophyton  interdigitale. Kinder werden oft von  Microsporum canis oder Arthroderma benhamiae befallen und zeigen  Symptome am Kopf. Hauptüberträger  bei  Kindern  sind  pilzbesiedelte  Tiere,  häufig  Katzen  oder  Meerschweinchen. Hefepilze befallen oft den Fingernagel  und  den  Nagelwall  oder  die  Schleimhäute  und  können  auch  zu   vulvovaginalen Candidosen führen.  Jahreszeitlich  bedingt,  durch  Hitze- und Wärmestau begünstigt, ist auch  die Kleienflechte, Pityriasis versicolor,  wieder  im  Ansteigen  begriffen.  Die  Kleienpilzflechte wird über Hautkontakt von Mensch zu Mensch übertragen. Hier gibt es große Unterschiede  betreffend  der  individuellen  Anfälligkeit.  Es  gibt  Patienten,  die  immer wieder unter einer  Kleienflechteninfektion  leiden  –  jeden  Sommer,   wenn  es  heiß  wird  oder  wann  immer sie in schwülen Ländern Urlaub  machen – während andere gar nicht  anfällig  erscheinen.  Hier  dürfte  die   Infektion stark von der individuellen  Disposition abhängen.

» „Nagelpilzinfektionen müssen  diagnostisch durch einen Pilzbefund  abgeklärt werden – alles andere ist  Spielerei.“

Mit Dermatophyten infizieren kann  man sich fast überall. Fuß- und Na- gelpilze  werden  über  pilzinfizierte  Böden übertragen – Teppichböden, Badezimmerböden, Böden in Thermen,  Hotels  und  Sporteinrichtun- gen.  Kinder  infizieren  sich  in  über   90  % der Fälle über den Kontakt mit  Haustieren. Vor allem die Jungtiere  sind oft von Pilzen besiedelt. Durch  die steigende Haustierhaltung nehmen  auch  die  durch  Haustiere  eingeschleppten Pilzinfektionen zu.  

Hautnah:  Muss das Haustier mitbehandelt werden, wenn eine Übertragung  von  Pilzen  durch  ein  Tier  vermutet wird?
Das ist nicht so einfach. Kleine Katzen  zum  Beispiel  sind  oft  Pilzträger,  wirken  auch  als  Überträger,   aber zeigen selbst keine Zeichen einer  Infektion.  Pilztragende  Felltiere   werden  also  oft  gar  nicht  erkannt   und auch die Tierhandlungen oder  Lagerhäuser,  über  welche  die  Tiere bezogen werden, sind über eine  allfällige Kontamination nicht informiert.. Das ist ein heikles Thema. Auch  die  Behandlung  der  Tiere   ist  problematisch.  Viele  Veterinärmediziner  meinen,  man  könne  die   Haustiere  wegen  ihrer  Behaarung   gar  nicht  behandeln,  während  andere  eine  Therapie  befürworten.   Ich  persönlich  empfehle,  wenn  ein   Tier  als  Infektionsquelle  in  Frage   kommt,  den  Tierarzt  zu  kontaktieren  und  entweder  eine  äußerliche   Pilzbehandlung  zu  initiieren  –  Einsprühen  oder  Shamponieren  des   Tieres  mit  einem  Azolpräparat  –   oder,  etwa  bei  durch  Katzen  übertragener  Microsporie,  eine  innerliche Behandlung der Tiere mit einem  Wirkstoff   wie   Griseofulvin   oder    Itraconazol durchzuführen. Die Mitbehandlung der Tiere ist auch eine  Kostenfrage,  denn  der  Tierbesitzer   muss die Therapie selbst bezahlen.

Hautnah:  Worunter  leiden  die  Patienten besonders?
Pilzinfektionen  können  vorliegen   ohne dass es dem Betreffenden be - wusst ist oder ein Leidensdruck entsteht. Manche Menschen leben Jahre  mit  einer  Tinea  incognita.  Aber   wenn Patienten wissen, dass sie eine Pilzinfektion  haben,  kann  es  sein,   dass  sie  sich  Sorgen  machen  andere Personen in ihrem Umfeld, in der  Familie, zu infizieren. Und wenn der  Pilzbefall  an  einem  sichtbaren  Körperteil auftritt – im Gesicht oder an  der Hand – dann ist die Hautveränderung den Patienten unangenehm. Kopfpilzinfektionen  bei  Kindern   sind  klinisch  sichtbar  und  in  der  Regel  auch  infektiös  –  die  Kinder  können sich im Kindergarten und in der  Schule anstecken. Sobald die Kindergärtner und Lehrer eine Veränderung,  etwa abbrechende Haare, bemerken,  besteht ein Krankheitsverdacht. Fast  alle  Nagelveränderungen   werden  von  den  Betroffenen  und   auch  von  fast  allen  Ärzten  immer   als Nagelpilzinfektion interpretiert.  Das ist in der Hälfte der Fälle eine falsche  Interpretation  –  nur  50   %  der   Nagelveränderungen  sind  auf  eine  Pilzinfektion  zurückzuführen,  die   andere Hälfte hat eine andere Ursache.  Nicht  jede  Nagelveränderung   ist eine Pilzinfektion. Viele  Patienten  leiden  unter  der   Veränderung  der  Nagelplatte,  aber   nicht  alle.  Hier  sind  Frauen  etwas   empfindsamer, weil sie den Nägeln  mehr  Aufmerksamkeit  schenken   und wir in einer sehr sophistischen  Gesellschaft  leben  –  alles  soll  perfekt  sein  und  man  leidet,  wenn  es   zu  einer  Abweichung  vom  normalen Erscheinungsbild kommt.

Hautnah:  Was empfehlen Sie, wenn  eine Nagelveränderung auftritt?
Man  sollte  –  unabhängig  von  der   Lokalisation – keine Diagnose „Pilz“ ohne  einen  Pilzbefund  stellen.  Nur  weil  etwas  aussieht  wie  ein  Pilz,  muss es noch kein Pilz sein. Zumindest wenn die Patienten minderjährig sind, bei Kopfbefall und bei jeder  Nagelveränderung  muss  auch  ein  Pilzbefund gemacht werden.  Gerade  ein  Nagelpilz  erfordert   eine sehr differenzierte innere oder äußerliche  Behandlung.  Im  Allgemeinen  sind  die  Hausärzte  hier   nicht versiert, weil sie über kein Spezialwissen  für  Mykologie  und  den   Laborbereich  verfügen.  Daraus  resultieren  oft  monatelange  Pseudobehandlungen,  bevor  der  Patient   weiter überwiesen wird.  Die  Nativdiagostik  wird  auch   in  den  Praxen  der  Dermatologen   in  aller  Regel  routinemäßig  nicht   durchgeführt  und  nur  geringfügig   honoriert. Das heißt, es werden nur Kulturzüchtungsversuche angelegt  und bei Nagelpilz ist eine Pilzkultivierung  in  ungefähr  50   %  der  Fälle   als  nicht  konklusiv  zu  betrachten.   Die Pilzzüchtung von Nägeln ist immer  abhängig  vom  gewählten  Labor und vom Pilz: Nur in 50 bis 60  %  der Fälle zeigt ein Pilz bei der Züchtung Wachstum. Ich  plädiere  daher  dafür,  dass  Pilzdiagnosemethoden  nicht  nur   ein  Verrechnungsposten  sein  soll  –   sie  müssen  auch  mit  entsprechendem  Wissen  interpretiert  werden.  Daher empfehle ich, keine Diagnose  „Mykose“  ohne  Pilzbefund  zu  stellen. Kopf- und Nagelpilzinfektionen  müssen  diagnostisch  durch  einen   Pilzbefund  abgeklärt  werden  –  alles andere ist Spielerei.

Hautnah:  Wie wirkt Flutrimazol?
Flutrimazol ist ein Azol und wird besonders für Dermatophyten zoophilen Ursprungs empfohlen, weil es hier  eine  gute  Wirksamkeit  zeigt.  Durch   die  zwei  Fluoratome  ist  die  Penetration  der  Haut  besser  gegeben  als   bei  anderen  Azolen  und  Flutrimazol   wird  auch  nicht  so  schnell  vom  Körper wieder abgebaut. Mit einer Applikation einmal am Tag lässt sich eine  ausreichende Wirksamkeit erzielen. Neben   dem   antimykotischen    Effekt  wirkt  Flutrimazol  auch  entzündungshemmend   –   bei   einer    Kopfpilzinfektion  oder  einer  Infektion  durch  zoophile  Dermatophyten wirkt Flutrimazol auch deshalb  gut, weil es die Leukotriensynthese  hemmt  und  Entzündungsreaktio - nen herabreguliert. Aus  meiner  persönlichen  Erfahrung  kann  ich  sagen,  dass  Flutri- mazol rasch wirkt, dass es aber bei  einem  kleinen  Teil  der  Patienten  in   den ersten ein, zwei Tagen der Therapie  zu  einer  leichten,  brennenden   Hautempfindung   kommen    kann.  Das  betrifft  meist  Erwachsene, nicht Kinder. Das Brennen klingt  dann  aber  rasch  ab,  verschwindet   von  selbst  und  ist  keine  Indikation   zum Abbrechen der Behandlung.  

Das  Gespräch  führte  Mag.  Tanja   Fabsits

 

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