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Dr. Sanja Schuller-Petrovic VENEX-Zentrum für minimal invasive Venentherapie und ästhetische Dermatologie
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Dermatologie 1. März 2016

Die Pein mit dem Bein

Expertenbericht: 17 Prozent der Erwachsenen haben dringend behandlungswürdige Varizen.

Beinbeschwerden wie Schmerzen und Schwellungen sind aber nicht nur dem venösen Komplex zuordenbar, sondern können auch neurologische oder muskuloskelettale Ursachen haben. Die Differentialdiagnose erfolgt durch anamnestische, klinische und apparative Untersuchung. Oft ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Neurologen und Orthopäden notwendig.

Die Inzidenz von venösen Veränderungen ist sehr hoch, sodass man von einer Volkskrankheit sprechen kann. Laut Bonner Venenstudie haben 17 Prozent der Erwachsenen dringend behandlungswürdige Varizen. Es handelt sich dabei um ein klinisches Stadium C3 bis C6 mit Ödemen, Stauungsekzemen, Dermatoliposklerose, Muskelkrämpfen, Schmerzen und in 2 bis 4 Prozent kommt es zu einem Ulcus cruris venosum.

Die venösen Beschwerden nehmen mit dem Alter zu. Die Inzidenz von Varizen stärkerer Ausprägung ist bei Kindern und Jugendlichen selten zu finden, außer es handelt sich um angeborene Gefäßmalformationen. Trotzdem haben, laut Weilheimer Studie II, 31 Prozent der 9- bis 12-Jährigen im Ultraschall schon minimale, aber messbare venöse Veränderungen der V. saphena magna ohne klinische Zeichen. Die Bonner Venenstudie zeigte die Inzidenz von kleineren Varikositäten (C1) bei 18- bis 19-Jährigen von 50 Prozent.

In der Schwangerschaft kommt es häufig zur Verschlechterung schon vorhandener Varikositäten oder zum Auftreten von neuen Varizen. Bei genetischer Veranlagung kommt es meist schon im ersten Trimenon bei 70 Prozent der Schwangeren zur Ausbildung von Varizen oder Teleangiektasien. Viele der sichtbaren Varikositäten ziehen sich nach der Entbindung weitgehend zurück. Im letzten Trimenon kommt es durch die Lage des Kindes manchmal zur Kompression der V. cava inferior und zu schmerzhaft geschwollenen Beinen.

Laut Bonner Venenstudie haben über 70-Jährige bis zu 78 Prozent Krampfadern verschiedenen Schweregrades (60 % C2, C3, C4, C5) und Beinschwellung in 74 Prozent der Fälle. Eine Abklärung mit einem Farbduplex und rechtzeitige Behandlung kann die schwerwiegenden Folgen mit Ödemen, Schmerzen und Ulzerationen abwenden.

Eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) führt zu einer Schwellung und Schmerzhaftigkeit der gesamten betroffenen Extremität. Das Bein ist prall, druckschmerzhaft, oft auch livid verfärbt und das Gehen ist schmerzhaft. Die Inzidenz der TVT in der Bevölkerung beträgt 1–3/1000/Jahr. Bei 0,6 Prozent der TVT kommt es zum letalen Ausgang durch eine Lungenembolie. Als Ursache kommen Operationen, Traumen, Schwangerschaft und Partus, Überanstrengung, Immobilisierung, schwere Erkrankungen, Hormontherapie, Malignome, langes Sitzen (Reisethrombose) und das Vorliegen einer Thrombophilie in Frage. Standardtherapie ist eine Antikoagulation mit NMW Heparin oder mit neuen oralen Antikoagulantien (NOAK). Das konsequente Tragen eines Kompressionsstrumpfes KKL 2 sowie Mobilisierung sind ebenfalls wichtige Faktoren, um ein postthrombotisches Syndrom (PTS) zu verhindern. Durch die Schädigung der tiefen Beinvenen entsteht eine CVI mit all ihren möglichen Folgen bis zum Ulcus cruris venosum.

Die oberflächliche Thrombophlebitis ist auf Grund der typischen klinischen Erscheinung leicht zu diagnostizieren. Sie imponiert als eine schmerzhafte lokale Rötung und Verhärtung entlang der betroffenen Vene. Im Falle einer proximalen aszendierenden Thrombophlebitis einer Stammvene sollte eine Antikoagulation erfolgen.

Beinschmerzen bei älteren Patienten und eine verkürzte Gehstrecke sind wichtige Hinweise für das Vorliegen einer arteriellen Verschlusskrankheit. Die Bestimmung des ABI (ankle-brachial-index) ist ein sehr zuverlässiger Screening Test für die Früherfassung einer peripheren Verschlusskrankheit (pAVK). Die Formel lautet: ABI = systolischer Blutdruck am Knöchel: systolischen Blutdruck am Arm. Ein ABI zwischen 0,9 und 1,2 ist normal. Bei Werten von weniger als 0,9 besteht eine arterielle Perfusionsstörung. Werte über 1,3 sprechen für eine Mediasklerose.

Neurologische Ursachen

Neuropathische Schmerzen sind impulsartig, einschießend, oft stechend oder elektrisierend. Sie werden durch eine Dysfunktion des Nervensystems verursacht. In Österreich leidet 3 Prozent der Bevölkerung (Rieder et al. 2006) darunter. Diabetes mellitus und Alkoholismus sind die häufigsten Ursachen für eine Polyneuropathie. Durch eine Nervenschädigung kommt es zur Störung der Reizverarbeitung bzw. der Reizweiterleitung. Die neuronale Schädigung verursacht Dysästhesien, und es kommt sowohl zu Unempfindlichkeit und Taubheitsgefühl als auch zu Missempfindungen und Schmerzen. Ein typisches Beispiel ist das diabetische Fußsyndrom. Neben sensorischen Störungen (Kribbeln, Brennen, Kälte-Hitzegefühl, Druck-Enge Empfindung, Ameisenlaufen unter der Haut, Hypoästhesien, Prickeln und Juckreiz, gibt es bei der Neuropathie auch motorische Störungen mit Kraftherabsetzung, Gangunsicherheit und Muskelatrophie. Ein Drittel der Patienten mit chronischen Schmerzen leidet auch an Depressionen, ein Viertel an Angststörungen und 60 Prozent haben Schlafstörungen. Die häufigsten Ursachen für eine Ischialgie sind Bandscheibenvorfälle, Stenose des Spinalkanals, Nervenwurzelkompression, lumbale Tumore, Malignome und Chemotherapie, Autoimmunreaktionen, und Radikulitis durch Neuroborreliose oder Herpes zoster. Bei 60 Prozent der Patienten mit Herpes zoster kommt es zu einer Post-Zoster-Neuralgie.

Bei Schwangeren kommt es oft in der 40. SSW durch Kompression des N. cutaneus femoralis lateralis am Inguinalligament zu Schmerzen und Gefühlstörungen im Bereich der Oberschenkel – Meralgia parästhetica. Die Kompression des N. Iliohypogastricus führt zur Iliohypogastricus Neuropathie mit Schmerzen im Leisten und Beckenbereich. Nach der Entbindung verschwinden die Beschwerden ohne Therapie.

Beinbeschwerden können auch andere Ursachen haben: Beim Restlesslegs-Syndrom (RLS) haben die Patienten Gefühlsstörungen wie Kribbeln, Jucken, ziehende Schmerzen in den Extremitäten. Es besteht ein unbändiger Bewegungsdrang. Charakteristisch ist es, dass die Beschwerden immer in der Nacht beim Schlafen auftreten. Die Patienten sind gezwungen aufzustehen und zu gehen. Damit bessern sich dann die Beschwerden, doch der Schlaf ist dadurch stark gestört. Die Ursache ist eine Störung des Dopaminsystems im Rückenmark. 3 bis 10 Prozent der Bevölkerung leiden unter dieser Störung. Als Therapie werden Dopaminantagonisten verabreicht. Bei Kindern im Alter von 3 bis 12 Jahren können sogenannte „Wachstumsschmerzen“ in den Beinen auftreten. Es handelt sich dabei um ziehende, nächtliche Schmerzen meistens im Bereich der Unterschenkel, fallweise auch an den Oberschenkeln. Die Beschwerden sind oft so stark, dass eine Therapie mit Analgetika notwendig ist. Es ist die häufigste Ursache für Beinschmerzen bei Kindern mit einer Inzidenz von 10–20 Prozent. Die Beschwerden hören nach einiger Zeit von selbst auf. Therapeutisch werden Massagen, Wärme und bei Bedarf Analgetika empfohlen.

Sanja Schuller-Petrovic, Ärzte Woche 9/2016

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