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Dermatologie 17. August 2005

Wundbehandlung – ein multimodales Konzept

Das Ziel der Wundheilung liegt in der Wiederherstellung einer geschlossenen Hautoberfläche. Die moderne Wundbehandlung unterstützt und beschleunigt die dabei gesetzmäßig ablaufenden Vorgänge in den jeweiligen Phasen.

WUNDAUFLAGE ALLEIN GENÜGT NICHT

Derzeit scheint die Auswahl einer geeigneten Wundauflage zum wichtigsten Inhalt der Wundversorgung geworden zu sein. In der täglichen Praxis des Dermatologen zeigt sich indessen die Wundbehandlung auch aus anderen Blickwinkeln. Zunächst gilt auch hier das Prinzip, dass vor der Therapie die Diagnose stehen muss. Eine große Gruppe von ätiologisch völlig unterschiedlichen Krankheiten führt zu Nekrosen und schwer oder nicht heilenden Wunden (Tabelle). Nur durch die Beseitigung kausaler pathogenetischer Faktoren können die natürlichen phasenhaften Wundheilungsvorgänge ablaufen. Oft sind es Durchblutungsstörungen im weiteren Sinn, welche die Wundheilung verzögern oder sogar vollkommen unterbrechen können. Als klassisches Beispiel kann die chronisch venöse Insuffizienz gelten, bei der erst die kausale Behandlung der Veneninsuffizienz durch elastische Bandagierung oder chirurgische Maßnahmen eine Wundheilung ermöglicht. Arterielle Perfusionsdefizite oder Mikrothrombosen kutaner Gefäße im Rahmen von Vaskulitiden oder Gerinnungsstörungen wie das Antiphospholipidsyndrom führen über den Pathomechanismus der Ischämie und konsekutiven Nekrose zum klinischen Bild der chronischen, nicht heilenden Wunde. Nicht selten sind auch maligne Tumoren die Ursache für nicht heilende Wunden (Abb. 1).
Auch klassische Dermatosen wie das bullöse Pemphigoid, Pyoderma gangraenosum etc. müssen vor der eigentlichen Wundbehandlung durch geeignete Methoden diagnostiziert und mit begleitenden Therapien behandelt werden. Last, but not least sind auch Artefakte bei nicht heilenden Wunden in die differenzialdiagnostischenÜberlegungen mit einzubeziehen (Abb. 2).

PHASENGERECHTE BEHANDLUNGSSCHRITTE

Wenn nach der Diagnosestellung und der Behandlung kausaler Faktoren die Frage nach der optimalen lokalen Therapie aufkommt, muss zunächst entschieden werden, ob chirurgisch oder konservativ behandelt wird. In allen Phasen der Wundheilung können jedenfalls chirurgische Techniken mit relativ geringem Aufwand ganz entscheidend zur problemlosen Wundheilung beitragen. Die dabei angewandten, recht unterschiedlichen Methoden orientieren sich nach der jeweiligen Wundphase. In der Reinigungsphase stellt die Nekrosektomie mit Skalpell, Schere und Pinzette eine unverzichtbare, leicht und schnell durchzuführende Methode dar. Durch die rasche Entfernung des nekrotischen Gewebes wird die Infektionsgefahr wesentlich verringert (Abb. 3, 4). In der nächsten Phase kann das Débridement der Fibrinbeläge mit dem scharfen Löffel eine rasche Säuberung der Wunde bewirken. Häufig werden gerade in dieser Phase die chirurgische und die konservative Wundbehandlung mit geeigneten Wundauflagen oder mit enzymatischem Débridement kombiniert (Abb. 5). Gegen Ende der Wundheilung in der Granulationsphase verkürzt bei größeren Wunden die autologe Spalthauttransplantation die Zeit bis zum Wundverschluss oft um Wochen oder gar Monate (Abb. 6). Neben dem Vorteil für den Patienten entlasten die deutlich kürzere Behandlungszeit und der reduzierte Materialbedarf im Vergleich zur konservativen Therapie mit Wundauflagen den Sozialversicherungsträger nicht unerheblich. Der Ansatz zur Wundbehandlung ist damit insofern multimodal, als zunächst kausale Faktoren der Wundentstehung zu diagnostizieren und zu behandeln sind und erst danach die geeignete Kombination aus chirurgischer und konservativer Therapie gefunden werden muss, um ein optimales Resultat in möglichst kurzer Zeit mit rationellem Einsatz der verfügbaren Ressourcen zu erreichen.

Abb. 1: Kein Ulcus cruris, sondern ein Plattenepithelkarzinom. Abb. 2: Chronische Wunde durch Selbstverstümmelung.
   
Abb. 3: Nekrotisierender Weichteildefekt vor chirurgischem Débridement. Abb. 4: Infizierte Wunde mit Eiterstraßen.
   
Abb. 5: Granulierende Wunde nach Konditionierung. Abb. 6: Eingeheiltes Spalthauttransplantat vier Tage postoperativ.

Dr. Josef Koller, Salzburg

*) Dr. Josef Koller, Landesklinik für Dermatologie, Landeskrankenhaus Salzburg,
Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg, Tel. 0662/4482

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