zur Navigation zum Inhalt
 
Dermatologie 17. August 2005

Anuläre Hauteffloreszenzen

Bei ihrer fünfjährigen Tochter entdeckte die Mutter im Bereich des linken Fußrückens helle Knötchenbildungen, die sich im Laufe einiger Wochen zur Peripherie ausgedehnt hatten. In der Vorgeschichte wurde ein Scharlachinfekt angegeben, der etwa sieben Monate zurücklag. Am Tage der ersten Untersuchung fanden sich kreisförmig konfluierende weißlich-derbe Papeln. Die in drei zusammenfließenden Ringen angeordneten Herde waren zentral eingesunken. Subjektive Veränderungen wie zum Beispiel Juckreiz bestanden nicht. Die anschließende kinderärztliche Untersuchung ergab keine Assoziation mit einem Diabetes mellitus. Das Blutlabor war unauffällig, der Multitest Mérieux negativ. Foci sowie Vitamin-D3-Gaben als mögliche Ursache konnten ausgeschlossen werden. Wegen der Eindeutigkeit des klinischen Befundes wurde auf die histologische Untersuchung einer Hautprobe, bei der eine Kollagendegeneration mit umgebender histiozytärer Entzündungsreaktion zu erwarten wäre, verzichtet.

Diagnose: Granuloma anulare, vermutlich infolge postinfektiöser zirkulierender Immunkomplexe oder zellvermittelter Immunmechanismen.

DIFFERENZIALDIAGNOSEN

Granuloma anulare disseminatum
Das seltene Auftreten generalisierter Herde eines Granuloma anulare betrifft überwiegend Erwachsene. Zahlreiche einzelne oder konfluierende flache Papeln oder Plaques mit lupoidem Infiltrat erscheinen am Stamm und den Extremitäten. Im Fall des Bildbeispiels einer 59-jährigen Frau war die Erkrankung nicht mit einem Diabetes mellitus, sondern mit einer Lupus-erythematodes-visceralis dominierten Mischkollagenose (mixed connective tissue disease) assoziiert).

Ringförmige Reaktionsform der Vaskulitis
Medikamente, zum Beispiel Allopurinol, Antiphlogistika, Chinidin, Ketoconazol, Penicilline, Phenytoine, Sulfonamide, Tetrazykline oder Thiazide können Granuloma-anulare-ähnliche Hauterscheinungen auslösen. Derartige Immunkomplexreaktionen mit Immunglobulin-(IgA, IgG, IgM), Komplement- und Fibrinablagerungen in den Gefäßen sind auch in Assoziation mit Infektionen (viral, bakteriell, mykotisch, protozoenbedingt), Malignomen und Autoimmunerkrankungen möglich.

Lichen ruber anularis
Zentral abheilende und peripher fortschreitende Verlaufsformen des Lichen ruber planus bilden ringförmige Figuren aus. Die triggerbare Erkrankung als Folge eines T-Zell-vermittelten autoimmunogenen Angriffs auf Epidermiszellen lässt sich durch Medikamente (zum Beispiel Antibiotika, Antimalariamittel, Diuretika, Goldsalze, Phenothiazine, Schwermetalle) provozieren. Typisch ist der meist ausgeprägte Juckreiz auch in hautgesunden Arealen, die so genannte Wickham’sche Zeichnung (Hypergranulose) und das Köbner-Phänomen.

Porokeratosis Mibelli
Die ansonsten autosomal-dominant vererbte Genodermatose entwickelt sich in einigen Fällen spontan als Störung der epidermalen Differenzierung mit parakeratotischer Verhornung innerhalb einer Hyperkeratose. Am gesamten Integument bilden sich vereinzelte kreis- oder girlandenförmige Erhebungen mit fest aufsitzender Hornleiste. Bevorzugt betroffen sind junge Männer.

Sarkoidose
Es handelt sich um eine benigne lupoide Granulomatose (Morbus Boeck) mit verminderter zellulärer Immunität bei normaler oder gesteigerter humoraler Immunität. Der Tuberkulin-Test ist oft negativ, der Kveim-Test dagegen positiv (Extrakt aus Sarkoidosegranulomen: heute obsolet). Der anuläre Typ weist eine zentralatrophische Regressionstendenz auf. Die Hauterscheinungen finden sich vor allem an den Extremitäten und im Gesicht. Mediastinale und periphere Lymphknoten sind in den Prozess involviert – in zirka 60 Prozent der chronischen Verläufe ist die Lunge beteiligt.

Erythema anulare centrifugum
Die Palette möglicher ursächlicher Faktoren reicht weit, zum Beispiel Arzneimittel (Chloroquin, Penicillin, Salizylate), Nahrungsmittel, Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Paraneoplasien. Betroffen sind überwiegend der Rumpf, Glutealregion und proximale Extremitäten. Einzelne oder multiple anuläre beziehungsweise polyzyklische erythematöse Infiltrate breiten sich wallartig langsam zentrifugal aus. Gelegentlich kommt es zur Schuppung oder Blasenbildung.

Erythema gyratum repens
Es handelt sich um eine seltene obligate Paraneoplasie bei bösartigen Tumoren der Mamma, des weiblichen Genitals, Pharynx, Lunge, Magen und ZNS. Sich rasch verändernde anuläre oder girlandenartige, leicht infiltrierte Erythemstreifen finden sich am Rumpf und an den proximalen Extremitäten. Die Figuren erinnern etwas an die Jahresringe von Holz, sie ändern ihre Formen von einem Tag auf den anderen. Leicht schuppende sowie urtikarielle Läsionen sind häufig. Das histologische Bild ist dem des Erythema anulare centrifugum analog.

Anuläre Hautmetastasen
Die häufigsten Metastasen der Haut sind noduläre und angedeutet anuläre bläulich-rötliche bis hautfarbene oberflächlich glatte Herde von derber Konsistenz. Die Veränderungen zeigen deutliche Wachstumstendenzen. Klinisch ist ein Rückschluss auf die Primärtumorlokalisation höchstens zu erahnen. Mittels immunhistologischer Methode an der Hautprobe ist oft eine Zuordnung möglich.

Erythema exsudativum multiforme
Infektionen und/oder Arzneimittel, aber auch Paraneoplasien können charakteristische schießscheibenförmige Erythemfiguren (Kokarden) verursachen. Dabei handelt es sich um T-Zell-vermittelte Immunreaktionen mit einer Aktivierung zytotoxischer CD8+-T-Lymphozyten („natural killer cells“) und Zytokinen. Infolge einer lymphozytären Vaskulitis entstehen nicht-fibrinoid nekrotisierende Gefäßwanddefekte, die eine Erythrozytendiapedese bedingen. Das Kokardenstadium weist im Zentrum Blasenbildung auf, peripherwärts schließt sich ein Erythemwall an. Vor allem bei der Majorform sind die Schleimhäute beteiligt, das Allgemeinbefinden ist dann schwer beeinträchtigt.

Lupus erythematodes chronicus discoides
Die kutane diskoide Variante zählt zu den häufigsten Formen eines Lupus erythematodes chronicus. Auslöser der Erkrankung ist vermutlich ein infektiöser Autoimmunprozess, der einen keratinozytolytischen Prozess in Gang setzt. Dabei wird das Gefäßbindegewebe angegriffen und zerstört. Die etwa münzgroßen infiltrierten Erytheme sind scharf begrenzt, sie vergrößern sich zur Peripherie hin.

Mikrosporie
Mikrosporum-Arten sind parasitäre Pilze (Dermatophyten) der Haut. Zu den häufigsten Erregern zählen M. canis, M. audouini, M. gypseum und M. ferrugineum. Der zoophile M. canis breitet sich oft in Kindergärten oder Schulen endemisch aus. Infektionsquellen sind Katze, Hund und Nager. Klinisch zeigen sich in den meisten Fällen rundliche randbetonte Herde im Gesicht, Hals, Nacken, Stamm und Extremitäten. Der Erregernachweis gelingt unproblematisch mittels Hautschüppchenentnahme im Nativpräparat, in der Kultur oder als Grünfluoreszenz unter Wood-Licht.

FAZIT

Zahlreiche Dermatosen bilden ringförmige Phänotypen aus. Blickdiagnostische Anhaltspunkte für eine richtige Zuordnung sind vor allem in Initialstadien der Erkrankung selten vorhanden. Auch auflichtmikroskopische Differenzierungskriterien sind noch nicht ausreichend erarbeitet, und die Aussicht auf eine Reproduzierbarkeit dermatoskopischer Befunde bleibt fraglich. Deshalb sollte bei geringsten diagnostischen Zweifeln auf eine Probeexzision und das klinische Labor nicht verzichtet werden, zumal sich prognostisch schwer wiegende Erkrankungen hinter anulären Hauteffloreszenzen verbergen können, zum Beispiel Malignome, Autoimmunerkrankungen, Stoffwechselveränderungen und Infektionen.

Kontakt: *Dr. Hans Schulz, Im Alten Dorf 8,
D-59192 Bergkamen

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben