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Dermatologie 26. Jänner 2006

Nutzen und Schaden der Hormone für die Haut

Nachdem die weltweiten, zum Teil kontroversiellen Diskussionen um die Hormonersatztherapie, ausgelöst durch die „Women´s Health Initiative“ und „One Million Women Study“, den Ruf nach Individualisierung der Hormonsubstitution verstärkt haben, muss sich auch die ästhetische Endokrinologie dieser Auseinandersetzung stellen. Das Prinzip der ästhetischen Endokrinologie ist das Zunutzemachen der positiven Effekte von Sexualsteroiden auf Haut, Haare und Subkutis. Die Zufuhr dieser Hormone soll dabei vornehmlich topisch – in Form verschiedener Rezepturen – erfolgen, um ein lokal-kosmetisches Problem direkt zu behandeln, ohne dabei den Organismus systemisch zu belasten. Da es sich bei ästhetischen Problemen wie der Cellulite oder dem Haarausfall jedoch meist um keine schwer wiegenden Krankheitsbilder handelt, muss eine topische Hormonbehandlung nach dem Prinzip „nihil nocere“ von ärztlichen Händen durchgeführt werden und mögliche Kontraindikationen beachtet werden. Umgekehrt können auch kosmetische Beschwerden für manche Frauen einen subjektiv bedeutenden Leidensdruck verursachen, den der Frauenarzt ebenso ernst zu nehmen hat wie die postpartale Depression oder die Dysmenorrhoe.

Evidence based medicine

Die ästhetische Endokrinologie wird heute in Frankreich und Italien gepflegt, Ländern, in denen der Schönheit der Frauen schon immer viel Aufmerksamkeit gewidmet wurde. Auch an der Universitätsklinik in Wien wurden in den letzten Jahren wichtige klinische Studien zu diesem Thema durchgeführt und entsprechend publiziert. In anderen Teilen der Welt, wie zum Beispiel den USA, ist die ästhetische Endokrinologie weitgehend unbekannt beziehungsweise Insiderkreisen vorbehalten. Deswegen, aber auch angesichts der aktuellen Verunsicherung die Hormonersatztherapie im Allgemeinen betreffend, soll an dieser Stelle nun jene Evidenz präsentiert werden, welche die Anwendung von Steroidhormonen zur Behandlung kosmetischer Beschwerden als gerechtfertigt erscheinen lässt. Es soll aber auch auf jene Gebiete verwiesen werden, in denen mehr Evidenz notwendig wäre. Die Faktenlage bezüglich der Wirkungen von Hormonen auf die Haut, ihre Anhangsgebilde und die Subkutis lässt sich in zwei Ebenen teilen: die Evidenz auf molekularbiologischer Ebene und auf klinischer Ebene.

I. Die Hormonrezeptoren der Haut

Die Tatsache, dass Haut und Hautanhangsgebilde hormonsensitive Gewebe darstellen beziehungsweise selbst Hormone produzieren oder mit ihrem Abbau interferieren, gilt heute aus molekularbiologischer Sicht bestätigt (Abbildung 1). In der Haut erfolgt die Bildung aller hypothalamisch-hypophysären Hormone. Die Konversion der Schilddrüsenhormone sowie die Konversion von DHEA (Dehydroepiandrosteron) in Östrogene und Androgene finden ebenfalls in der Haut statt. Stellvertretend soll hier auf den Stellenwert der diversen Rezeptoren eingegangen werden, wie sie in den verschiedenen Zellen der Haut und Hautanhangsgebilde nachgewiesen wurden. In der Haut befinden sich zahlreiche Rezeptoren, darunter auch folgende vier weniger bekannte Rezeptoren:

  • Der CRH (Corticotropin-releasing-Hormon)-Rezeptor reguliert unter anderem die Degra-nulierung der Mastzellen und wirkt in gewisser
  • Weise proinflammatorisch. Gleichzeitig ist er auch durch seine entsprechende „Besetzung“ für die Induktion der Wundheilung zuständig und wirkt antiödematös. Ein Fehlen von CRH-Rezeptoren zeigt sich in vermehrter Wassereinlagerung in der Haut.
  • MSH (Melanozyten-stimulierendes Hormon) und ACTH (adrenocorticotropes Hormon) binden an den Melanocortin-Rezeptor. Dessen Aktivierung wiederum beeinflusst Melanozyten, Sebozyten, Endothelzellen und Langerhans-Zellen. MSH und ACTH haben Einfluss auf die Haarpigmentierung, die Reifung der Haare, die Sebumsekretion, die Lipogenese in den seborrhoischen Drüsen und auf die Pheromonbildung. Eine vermehrte Ausschüttung dieser Hormone in der Pubertät führt zu einer Steigerung, eine verminderte Ausschüttung in der Menopause zu einer Abnahme der Zellaktivität und damit beispielsweise auch zu Geruchsveränderungen.
  • Der GH (Growth-Hormon)-Rezeptor findet sich in der Epidermis und den Haarfollikeln. Er wirkt auf Adipozyten, Schwann‘sche Zellen und Muskelzellen. Eine nachlassende Stimulierung hat eine Zunahme der Adipozyten und eine Abnahme der Muskelzellen zur Folge. Die Gabe von Wachstumshormon sollte nicht unkontrolliert erfolgen. Die Bestimmung von IGF1 unter der Hormontherapie gibt Auskunft über das Ausmaß der Metabolisierung von GH.
  • Der Prolaktin(PRL)-Rezeptor beeinflusst Haut und Haare. Symptome einer Hyperprolaktinämie sind auch Hirsutismus, Akne und Kribbelgefühle in der Haut, ursächlich wird die Immunmodulation des Prolaktins diskutiert. Eine Hyperprolaktinämie ist physiologisch sub partu sowie während der Stillperiode und tritt auch bei einer Hypothyreose auf. Vor einer Therapie ist eine differenzialdiagnostische Abklärung anzustreben. Erst nach Ausschluss anderer Ursachen sollte eine Therapie in Erwägung gezogen werden. Eine isolierte Prolaktinerhöhung muss jedoch nicht zwangsläufig mit Beschwerden einhergehen, da vermutlich nur bestimmte Prolaktin-Isoformen Beschwerden verursachen.

Außer den genannten Rezeptoren finden sich in der Haut noch weitere für Androgene, Östrogene, Schilddrüsenhormone und Endorphine, sowie für Histamin, Serotonin und Adrenalin.

II. Dermatologische Erkrankungen als Ausdruck einer Endokrinopathie
Zu den dermatologischen Erscheinungen endokriner Ursache zählen Akne, Hirsutismus, Effluvium, Hautalterung, Veränderungen der body composition und Cellulite. Mitbestimmend bei der Physiologie der Hautalterung ist die Lebensspanne der epidermalen Keratinozyten. Während sie bei jüngeren Menschen ungefähr 100 Tage beträgt, sinkt sie bei Menschen jenseits des 50. Lebensjahres auf 46 Tage. Auch die Qualität der Keratinozyten verändert sich im Laufe des Lebens.

In der Dermis sind die Kollagenbündel charakteristisch angeordnet. Sinkt der Östrogenspiegel ab, werden sie zunehmend entwirrt und liegen schließlich parallel. Dieser Prozess bedingt ein Schlafferwerden der Haut, Falten entstehen. Transdermal applizierte Steroide können die Hautalterung verlangsamen. Östriol (E3) wird vor allem zur Lokaltherapie verwendet. Es hat in niedriger Dosierung keine systemischen Wirkungen und eignet sich auch zur vaginalen Applikation. Östradiol dagegen zeigt eine systemische Wirkung; es bindet lange und stark an seinen beiden Rezeptoren. Bei entsprechend langer Wirkung von Östradiol kommt es zu Wassereinlagerung in das Kollagen. Dies kann ein erwünschter Effekt zur Verringerung der Faltentiefe sein, aber auch eine Nebenwirkung von „zuviel“ Östradiol, nämlich dann, wenn Ödeme entstehen. Die verbesserte Durchblutung regt die Kollagenbildung ebenso an wie den Keratinozyten-Turnover. Unter dem Einfluss von Östradiol ist die Haut besser vor dem Angriff freier Radikale geschützt. Progesteron führt zu einer Kollagenstabilisierung. Es hemmt die Matrix-Metalloproteinasen (MMP). Diese sind verschiedene Kollagenasen, Gelatinasen und Stromelysine, die das Kollagen degraduieren. Ihre Aktivität wird durch UV-Licht gesteigert und ist mit ein Grund, warum UV-Exposition die Haut schneller altern lässt.
Hautalterungsprävention bedeutet, dass einerseits durch die Applikation von Östrogenen die Entwirrung der Kollagenbündel verhindert wird. Andererseits werden durch die Applikation von Progesteron die Matrix-Metalloproteinasen sowie die damit verbundene Kollagenzerstörung gehemmt. Die Haut braucht somit beide Steroide. Klinische Studien zur Anwendung von Östrogenen in der Behandlung von Hautalterungssymptomen, die den Anforderungen der evidence-based medicine gerecht werden, wurden von Brincat 1983, Creidi 1994, Schmidt 1996 sowie Haapasaari 1997 durchgeführt. Alterungsvorgänge der Haut lassen sich neben einer Hormongabe auch mit der topischen Applikation von Vitamin C oder Vitamin D systemisch hinauszögern. Am wichtigsten ist allerdings, von vornherein zu starke UV-Exposition zu vermeiden und viel Flüssigkeit zuzuführen. Erst wenn die Grundvoraussetzungen für eine schöne Haut gegeben sind, können auch Hormone ihre „verschönernde“ Wirkung entfalten. Vorsicht ist hingegen bei Patientinnen mit Melanomanamnese geboten oder bei Frauen, die häufig Sonnenbäder nehmen.
In der Subcutis finden sich unter anderem Adipozyten und Bindegewebssegmente und darin eingebettet die Hautanhangsgebilde, wie Haare und Talgdrüsen sowie kleine Gefäße. Ein Ungleichgewicht bei den Adipozyten und ein Androgenmangel führen zu Gewichtsproblemen und/oder Cellulite (Abbildung 2). Die an den Adipozyten vorhandenen Androgenrezeptoren können jedoch amplifiziert werden. Mit Hilfe von Androgenen kann man Gewichtsproblemen um die Bauchregion und der unschönen Cellulite „zu Leibe“ rücken. Simultan zu einer Hormonbehandlung muss allerdings auch eine Umstellung des Lebensstils (Ernährung, körperliche Aktivität, Rauchen) vollzogen werden.

Hyperandrogenämische Akne, Hirsutismus und Effluvium

Eine hyperandrogenämische Akne ist häufig Begleitsymptom eines polyzystischen Ovar-Syndroms. Weitere Kennzeichen von dieser Stoffwechselstörung sind Gewichtszunahme, eine erhöhte LH/FSH Ratio (>2), Amenorrhoe und Effluvium. Eine diesbezügliche Therapie sollte immer in Zusammenarbeit mit den Gynäkologen/Internisten erfolgen. Topisches wie auch systemisches Cyproteronacetat hat sich in der Behandlung der Akne bewährt (Studien von Gruber 1998 und Ciotta 1995). Die topische Applikation ist schonender, da wesentlich geringere Serumspiegel erreicht werden als bei systemischer Gabe. Beim Hirsutismus stehen das klinische Bild und das Ergebnis des Hormonstatus oft nicht im Einklang. Hier sind vor allem genetisch bedingte Varianten der Körperbehaarung zu berücksichtigen. In der Haut ist die Aktivität der 5a-Reduktase gesteigert, so dass ein Östrogen/Androgengleichgewicht nicht immer gegeben ist. Die Behandlungserfolge von topischem Finasterid sind als wechselhaft zu bezeichnen. Positive Ergebnisse liegen für systemisches Finasterid, Spironolakton und die ovarielle Downregulation vor.
Diese Interventionen sind aber als relativ massiv einzustufen und stellen daher sicher keine First-line-Therapie dar. Wenn hyperandrogene Stigmata durch Androgen-produzierende Tumore, durch androgenitales Syndrom oder ähnliches ausgelöst werden, steht die Behandlung der Ursache im Vordergrund. Für den idiopathischen Hirsutismus als kosmetisches Problem hingegen sind die Behandlungsalternativen, abgesehen von mechanischen Methoden, unbefriedigend. Die Behandlung des Effluviums ist ein schwieriges Kapitel der täglichen Praxis. Ein Effluvium kann nach der Einwirkung von Toxinen oder im Rahmen von Operationen auftreten. Aber auch Östrogen- oder Androgenmangel sind hierfür ursächlich anzusehen. Daneben können latente Hypothyreosen mit einem TSH-Spiegel im oberen Normbereich einen Haarausfall auslösen. Neben TSH sollten bei einer Hormonbestimmung auch FSH, E2, Testosteron und PRL bestimmt werden, um ursachengerecht therapieren zu können. Eine lokale oder systemische Therapie bei Haarausfall ist schon allein durch den langen Haarzyklus eine langwierige Angelegenheit. Kontrollierte Studien zu diesem Thema, vor allem Hormontherapien betreffend, fehlen größtenteils. Die lokale Anwendung von Minoxidil hingegen ist durch Studien von Jacobs 1993 und DeVillez 1994 ausreichend evaluiert.

Dr. Christian Gruber, Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien, nach einem Referat vom 20. März 2004 anlässlich der Oberösterreichischen Fortbildung für Gynäkologen in Hinterstoder.

Literatur beim Verfasser

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