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Dermatologie 17. August 2005

Erst symptomatisch, dann kausal behandeln

Die Zahl der Allergien nimmt ständig zu, auch jene der Pollenallergien. Mit dem geeigneten Therapiekonzept lassen sich die Beschwerden lindern oder sogar langfristig heilen und Folgeschäden verhindern. Prof. Dr. Christof Ebner, Allergie-Ambulatorium Reumannplatz, Wien, berichtet im Gespräch mit ÄRZTE WOCHE-hautnah über die aktuellen Therapiemöglichkeiten.

Welche Maßnahmen stehen bei Auftreten einer Pollinose zur Verfügung?
EBNER: Grundsätzlich ist während der Blütezeit nur eine Symptomtherapie durchführbar, und zwar mit lokal oder oral anzuwendenden Medikamenten. Das jeweilige Therapiekonzept orientiert sich dabei nach der Stärke der Allergie. Eine reine Lokaltherapie ist indiziert bei sehr leichten Allergien, die bevorzugt an Auge oder Nase auftreten. Dafür eignen sich lokal anzuwendende Antihistaminika. Nächster Schritt wäre die Verabreichung oraler Antihistaminika beziehungsweise Antiallergika. Hier gibt es neue Präparate, die über die Blockade von Histaminrezeptoren hinaus auf verschiedensten Ebenen wirksam sind. Bei den Präparaten der neuesten Generation gibt es praktisch keine Nebenwirkungen mehr.

Die älteren Antihistaminika haben stark sediert, dies ist bei den neuen Präparaten nicht mehr der Fall. Die Basistherapie für einen leichten Heuschnupfen-Allergiker besteht also aus Augentropfen mit Antihistaminwirkung, Nasenspray mit Antihistaminwirkung plus Antiallergika in Tablettenform täglich einmal. Als nächste Stufe ist ein stärkeres lokales Präparat indiziert. Topische Steroide für die Nase wirken ausgezeichnet und werden wiederum mit einem oralen Antiallergikum kombiniert. Die Medikamente sind regelmäßig einzunehmen und haben den Vorteil, dass sie gut wirken und so gut wie keine Nebenwirkungen haben. Da sie auch die Entzündung begrenzen, wirken sie besser, wenn sie regelmäßig und prophylaktisch eingenommen werden, als wenn sie erst angewendet werden, wenn die Allergie voll ausgebildet ist. Die Behandlung des allergischen Asthmas als stärkster Ausprägung sollte Aufgabe eines Lungenfacharztes sein, der nach den aktuellen Lungenfunktionsdaten die entsprechende Therapie verordnet. Eine Desensibilisierungstherapie ist grundsätzlich erst in der kalten Jahreszeit möglich.

Zu welchem Zeitpunkt sollte mit einer Behandlung begonnen werden?
EBNER: Sofort bei Auftreten von Symptomen. Es macht überhaupt keinen Sinn, zu dulden und nichts gegen die Symptome zu unternehmen. Eine Therapie ist auch bei leichten Allergien notwendig, schon aus prophylaktischen Gründen, um eine Aggravierung des Krankheitsbildes zu verhindern.

Was ist von alternativmedizinischen Methoden zu halten?
EBNER: Alternativmedizinisch ist nur sehr wenig erwiesenermaßen wirkungsvoll. Natürlich spielt bei jedem Allergiker eine psychische Komponente mit, die die Symptome verstärkt. In Versuchen können Patienten, denen das Bild einer blühenden Wiese gezeigt wird, vom bloßen Anblick Heuschnupfensymptome bekommen. Insofern zeigen alternativmedizinische Mittel bei diversen Allergien eine gewisse Wirkung. Als echte Therapie sind sie allerdings nicht sinnvoll.

Wann kann eine Desensibilisierungstherapie durchgeführt werden?
EBNER: Der Patient kommt in der Pollensaison, bekommt eine symptomatische Therapie für die entsprechende Pollensaison und wird für den Herbst wiederbestellt. Wenn die Pollenflugzeit beendet ist, wird mit der Desensibilisierungstherapie begonnen. Diese existiert in zwei Formen: die klassische Hyposensibilisierung oder Spezifische Immuntherapie oder Desensibilisierung als Spritzenkur oder die Sublinguale Immuntherapie in Form von Tröpfchen.

Bei der klassischen Spritzenkur bekommt der Patient einen Extrakt aus jenen Pollen, auf die er allergisch ist, in steigender Dosis subkutan in den Oberarm verabreicht. Begonnen wird mit homöopathisch niedrigen Dosierungen. Im wöchentlichen Abstand wird die Dosis verdoppelt. Am Ende dieses im Allgemeinen sehr gut verträglichen Steigerungsschemas steht eine Dosis, die in einer Injektion mehr Allergen enthält, als ein Patient während einer gesamten Pollensaison inhalieren kann. Wenn diese exorbitant hohe Dosis vom Patienten auch vertragen wird, ist sein Immunsystem desensibilisiert. Diese Dosis wird ihm monatlich noch weiter über zwei bis drei Jahre verabreicht. Während der Pollensaison wird eine reduzierte Dosis injiziert, damit die Gesamtdosis nicht zu hoch wird.

Konkret heißt das, der Patient beginnt in der kalten Jahreszeit, zirka im September oder Oktober mit der Impfkur, ist zirka zu Weihnachten mit der Steigerungsphase fertig und bekommt ab dann über zwei bis drei Jahre monatlich eine Auffrischungsinjektion oder Erhaltungsdosis. Dies führt bei richtiger Indikation bei 80 bis 90 Prozent zu einer wesentlichen Verbesserung.

Was ist nun die richtige Indikation?
EBNER: Der ideale Patient ist jung, hat eine Mono-Sensibilisierung, sprich nur eine Allergie zum Beispiel gegen Gräser oder Birke, und der Krankheitsverlauf währt noch nicht zu lange. Man kann natürlich mehrfach sensibilisierte und auch ältere Patienten oder Patienten mit einem längeren Krankheitsverlauf impfen, dann wird die Therapie aber wahrscheinlich nicht so gut wirken. Die Indikation ist dann so zu stellen, dass die Mühsal der Behandlung, die möglichen Nebenwirkungen etc. gegen die zu erwartenden Wirkung abgewogen werden. Für den Spezialfall, dass ein polyallergischer Patient unter einer speziellen Allergie besonders leidet, zum Beispiel unter einer Birkenpollenallergie, kann man natürlich – bei entsprechender Vorinformation des Patienten über die Erfolgschancen – eine Mono-Desensibilisierungstherapie gegen Birkenpollen versuchen.

Mit welchen Nebenwirkungen muss gerechnet werden?
EBNER: Der Patient wird mit jener Substanz konfrontiert, gegen die er allergisch ist. Am häufigsten treten daher eine lokale Schwellung und Juckreiz an der Impfstelle über mehrere Tage auf. Diese Reaktion ist fast die Regel und zeigt auch, dass man den richtigen Impfstoff verwendet hat. Mehr Symptome sollten eigentlich nicht auftreten.
Unter besonderen Umständen können natürlich auch Systemreaktionen vorkommen, zum Beispiel bei Verwechslung der Dosis, Verwechslung des Patienten oder akzidenteller intravasaler Applikation. Das Spektrum reicht vom Auftreten allergieähnlicher Symptome, von Heuschnupfen-ähnlichen Symptomen etc., bis zu Schocksituationen im dramatischsten Fall. Diese sind äußerst selten. Viele Leute lassen sich aber dennoch durch diese potenzielle Gefahr abschrecken, obwohl die Einnahme von Penicillin vergleichsweise gefährlicher ist als eine Impfkur.

Welche Verhaltensregeln sind bei einer Impfkur zu beachten?
EBNER: Bei uns im Ambulatorium nimmt jeder Patient vor jeder Impfung eine Antiallergie-Tablette als Prophylaxe gegen Nebenwirkungen. Nach der Injektion muss er dreißig Minuten lang im Wartezimmer Platz nehmen und unter Kontrolle bleiben. Denn wenn eine dramatische Reaktion auftritt, dann typischerweise während der ersten halben Stunde nach Applikation des Impfstoffes.

Gegen welche Pollenallergie wird die beste Wirkung erzielt?
EBNER: Im Prinzip kann man sagen, dass die Desensibilisierungstherapie allgemein bei den Pollen sehr gut wirkt. Die klassischen Indikationen sind Pollenallergien, Hausstaubmilbenallergien und Insektengiftallergien. Wobei man natürlich bei den Insektenstichen den Erfolg am besten sieht. Am Anfang stirbt der Patient fast, wenn er gestochen wird, und am Schluss verträgt er ohne Probleme ein bis zwei Stiche. Das Konzept beruht einfach auf einer Toleranzentwicklung im Immunsystem.

Wer bezahlt die Desensibilisierung?
EBNER: Die Krankenkassen bezahlen, wenn die Therapie chefärztlich bewilligt wird, wobei es von einem Allergieambulatorium ausgestellt wird, immer bewilligt wird.

Wie wird die Sublinguale Immuntherapie durchgeführt?
EBNER: Seit etwa zehn Jahren gibt es die Sublinguale Immuntherapie (SLIT), bei der der Impfstoff geschluckt wird. Die Patienten bekommen wiederum in steigender Konzentration und Dosis Tröpfchen, die allerdings täglich einzunehmen sind. Die Vorteile bestehen darin, dass diese Therapie ortsunabhängig durchgeführt werden kann, praktisch keine Nebenwirkungen auftreten und die Dosis sehr gut steuerbar ist. Außerdem ist sie für Patienten geeignet, die ansonsten einer Impfkur nicht zuzuführen wären, wie zum Beispiel Kleinkinder, die sich nicht spritzen lassen wollen, oder Menschen, die sich aus beruflichen oder privaten Gründen nicht spritzen lassen wollen oder können. Der Geschmack der neuen Produkte ist neutral, sie müssen auch nicht mehr gekühlt werden.

Die SLIT funktioniert sehr gut. Die aktuelle Studienlage rechtfertigt ihren Einsatz voll. Rein gefühlsmäßig wirkt sie nicht ganz so gut wie die klassische SIT (Spezifische Immuntherapie). Und die tägliche Einnahme kann natürlich auch lästig werden.

In welche Hände gehört die Therapie und wer bezahlt sie?
Die Verschreibung übernehmen Allergie-Ambulatorien, für das Handling ist der Hausarzt der ideale Ansprechpartner des Patienten. Die Bezahlung übernehmen die Krankenkassen nach chefärztlicher Bewilligung.

Dr. Monika Steinmaßl-Wirrer, Prof. Dr. Christof Ebner, hautnah 2/2004

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