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Dermatologie 26. Jänner 2006

Verbrühungen im Kindesalter

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen – auch nicht bei thermischen Läsionen. Unter diesem Gesichtpunkt sollte dieses Update in der Behandlung von Verbrühungen/Verbrennungen im Kindesalter gesehen werden. Schon beim Unfallhergang, wo 90 Prozent aller thermischen Läsionen im Kindesalter durch Verbrühungen mittels heißem Kaffee- oder Teewasser zustande kommen, zeigt dieser Leitsatz seine Gültigkeit. In weiterer Folge sind die Tiefe der thermischen Läsion und deren Bestimmung entscheidend für jede weitere Behandlung. Diese wird jedoch sowohl international als auch national kontroversiell diskutiert.

Bestimmung der Verbrühungstiefe

Die Bestimmung der Verbrühungstiefe ist im Falle eines Säuglings oder Kleinkind schwieriger als beim Erwachsenen. Verbrühungen haben bei diesen kleinen Patienten die Tendenz „nachzubrennen“, sodass bei der Erstbegutachtung gut durchblutete Wundareale dann nach 24 Stunden den Aspekt einer tiefen dermalen Verbrühung haben können. Es ist daher ratsam, erst nach frühestens 24 Stunden eine definitive Aussage über die tatsächliche Tiefe der Läsion zu machen. Aus diesem Grund wird an der Klinischen Abteilung für Plastische- und Wiederherstellende Chirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie (Vorstand: o. Univ.-Prof. Dr. Manfred Frey) am AKH-Wien diese definitive Bestimmung standardmäßig erst 48 Stunden nach den Unfall durchgeführt. Bis dahin werden Säuglinge grundsätzlich immer und Kleinkinder mit einer Verbrühungsausdehnung von über fünf Prozent der Körperoberfläche stationär aufgenommen und behandelt.


Abb. 1a: Tiefe dermale (IIb) Verbrühung des Gesichtes bei einem zwölf Monate alten Kleinkind. Präoperativer Situs.
Abb. 1b: Intraoperativer Situs – Nach Dermabrasio und allogener Keratinozyten-Transplantation.
Abb. 1c: Postoperatives Resultat nach drei Monaten.

Bestimmung der Ausdehnung

Auch bei der Bestimmung der Ausdehnung in Prozent der Körperoberfläche gibt es im Vergleich zum Erwachsenen deutliche Unterschiede: Bei Säuglingen und Kleinkindern kann die recht gut praktikable „Neuner Regel“ wie beim Erwachsenen nicht angewendet werden. Kinder haben nämlich im Vergleich zu ihrem Gewicht eine größere Körperoberfläche.Deshalb sollten speziell für Säuglinge und Kleinkinder adaptierte Schemata der Prozentverteilung für entsprechende Körperareale oder die so genannte „Handflächen-Regel“ Anwendung finden. Bei der „Handflächen-Regel“ entspricht die Handfläche des Patienten einem Prozent der Körperoberfläche. Somit lassen sich auch landkartenförmige Läsionen, wie sie häufig bei Verbrühungen vorkommen, leicht und genau bestimmen.

Akutbehandlung

Die kleinen Patienten bekommen lokal gleich nach der Erstbegutachtung und einer entsprechenden i.v.-Analgesie beziehungsweise nötigen Schocktherapie einen Betonovate®-Kühlsalbenverband auf die Verbrühungsareale. Diese Salbe lindert Schmerzen und sollte auch das „Nachbrennen“ etwas hintanhalten. In den folgenden Tagen werden von uns Verbandwechsel mit Flammazine®-Salbe empfohlen. Dieser Salbenverband lässt sich beim täglich empfohlenen Wechsel leicht und schmerzlos entfernen, kühlt und hat mit dem Inhaltstoff Silbersulfadiazine einen desinfizierenden Charakter. Generell sei jedoch bei der konservativen Lokaltherapie zu sagen, dass mit ähnlichen oder anderen Substanzen beziehungsweise Verbandtechniken sicherlich auch gute Resultate erzielt werden können. Die beschriebenen Verfahren spiegeln lediglich den Erfahrungsschatz unserer Abteilung wider und sind nicht „Evidenz-basierend“.

Chirurgische Behandlung

Evidenz-basierend sind jedoch unsere Erfahrungen und Resultate bei der chirurgischen Behandlung von tiefen dermalen beziehungsweise subkutanen Läsionen, die sich nun in einer retrospektiven Studie an 36 Kleinkindern bestätigen. Gold-Standard ist, dass thermische Läsionen der Grade IIb und III einer chirurgischen Therapie unterzogen werden sollten. Ohne eine entsprechende chirurgische Therapie entstehen hypertrophe Narben und funktionell einschränkende Kontrakturen. Wissenschaftlich heftig diskutiert wird die Frage, zu welchem Zeitpunkt ein chirurgischer Engriff mit Nekrosektomie der avitalen Hautschichten samt Wundbedeckung mit autologen Hauttransplantaten und/oder biologischem Hautersatz durchgeführt werden soll.

Hierzu gibt es völlig divergierende Therapieansätze:

  • Einerseits wartet man zehn bis 14 Tage bis zur Operation zu, um den nicht zu vermeidenden Blutverlust durch Abklingen der lokalen physiologischen Entzündungsreaktion zu reduzieren.• Andererseits gibt es Institutionen, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Trauma eine Sofort-Nekrosektomie und die Bedeckung der dadurch entstandenen Operationswunde mit biologischem Hautersatz empfehlen.

Um der bereits erwähnten schwierigen Tiefenbestimmung der Läsion und der anfänglichen Hyperämie im benachbarten Wundbereich entgegenzutreten, wird an unserer Abteilung die Früh-Nekrosektomie zwischen dem fünften und siebenten postoperativen Tag durchgeführt. Mittels tangentialer Nekrosektomie können nun die avitalen Bereiche der Haut bis zum Erreichen von gut durchbluteten Arealen abgetragen werden. Dabei kommt es intraoperativ unweigerlich zu einem hohen Blutverlust, beim Säugling mit großer Verbrühungsausdehnung sogar zum kompletten Bluttausch, wenn intravenös nach dem klinischen Zustandsbild Erythrozytenkonzentrate verabreicht werden. Bei Verbrühungen im Gesicht wird der Dermabrasio der Vorzug gegenüber der tangentialen Nekrosektomie gegeben.

„State of the art“ ist es, im Anschluss an die Nekrosektomie von Arealen der Grade IIb bis III die autologe Spalthautransplantation anzuschließen. Intraoperativ zeigte sich jedoch immer wieder, dass die Spalthautentnahmestellen eine additive Blutungsquelle darstellen und dass postoperativ im Langzeitverlauf die Kosmesis der Defektdeckungs- als auch der Entnahmestellen als nicht optimal zu bezeichnen ist. Im Besonderen bei Kindern neigen diese Areale zur Entwicklung von hypertrophen Narben und Kontrakturen. Dies ist ein weiteres Indiz, das den Leitsatz „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen – auch nicht bei thermischen Läsionen“ bestätigt.

Basierend auf der Technik der tangentialen Nekrosektomie können andererseits auch allogene Keratinozyten transplantiert werden (Abb. 1a–c). Voraussetzung für das Einleiten einer so genannten Wundmodulation durch die Transplantation körperfremder Hautzellen ist das Vorhandensein von vitalen Dermisanteilen. In diesen verbleiben nach entsprechender Abtragung des Verbrühungsschorfes noch Zellen epidermalen Ursprungs in Haarfollikel und tiefen Drüsenschläuchen. Diese Zellen werden zu einer übermäßigen Proliferation durch die von den allogenen Keratinozyten abgegebenen Wachstumsfaktoren stimuliert.

Im Sinne der Wundmodulation wachsen die transplantierten allogenen Hautzellen nicht am Empfänger an, sondern führen zu einem rascheren Wundverschluss durch Reepithelisation mittels körpereigener Zellen, bilden also einen biologischer Wundverband. Seit 1995 konnten bereits über 5.000 Keratinozyten-Sheets zu je 75 Quadratzentimetern im Labor der Klinischen Abteilung für Plastische und Wiederherstellende Chirurgie am AKH-Wien gezüchtet und klinisch bei der Brandwundbehandlung im Erwachsenen- und Kindesalter erfolgreich angewendet werden. Ziel der oben genannten Studie war es nun, die intra- und postoperativen Ergebnisse nach Keratinozyten-Transplantation bei tiefen dermalen Läsionen im Kindesalter mit jenen nach konventioneller autologer Spalthaut-Transplantation zu vergleichen (Abb. 2a–e).

Die Analyse der Daten zeigte deutliche Vorteile der allogenen Keratinozyten-Transplantation bei tiefen dermalen Verbrühungen: Es kam intraoperativ durch die Reduktion der Hautentnahmeflächen zu einem signifikant geringeren Blutverlust (63,8 ml) im Vergleich zu jenen Kindern, die konventionell mit Spalthaut-Transplantaten versorgt wurden (151,4 ml). In 20 von 22 Fällen einer Keratinozyten-Transplantation kam es zu einer kompletten Epithelisation der bis zur Dermis nekrosektomierten Bereiche innerhalb von zwölf Tagen.

Generell waren bei allen Kindern, die mit Keratinozyten behandelt wurden, unmittelbare Korrektureingriffe im Sinne eines erneuten Defektdeckungsversuches nicht notwendig. Im Durchschnitt war die Dauer des Krankenhausaufenthaltes, gerechnet vom ersten postoperativen Tag bis zur stationären Entlassung, mit 13 Tagen in beiden Vergleichsgruppen gleich lang. Deutliche Unterschiede konnten jedoch bei der Entwicklung der Narben in einem Nachuntersuchungszeitraum von mindestens 17 Monaten festgestellt werden. Hier zeigten Kinder, die mit Keratinozyten behandelt wurden, eine geringere Narbenausbildung als jene, die Spalthaut-Transplantaten erhalten hatten. Zu unterstreichen ist jedoch die Tatsache, dass Läsionen bis in die Subkutis, also III. Grades, keine Indikation für eine allogene Keratinozyten-Transplantation darstellen. Hier ist nach wie vor die konventionelle autologe Spalthaut-Transplantation „State of the art“.

Postoperative Phase

Bei der postoperativen Nachbetreuung der kleinen Patienten gilt zuletzt wieder unser Leitsatz: „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“. Im Vergleich zum Erwachsenen ist die Wundheilung deutlich besser; postoperativ müssen die Verbandwechsel mit geringem Aufwand betrieben werden. Dennoch zeigt die gute Wundheilung bei Kleinkindern öfters auch eine überschießende Tendenz. Es resultieren hypertrophe Narbenareale und/oder Kontrakturen an Entnahme- und Nekrosektomie-Stellen. Die einzige suffiziente Strategie ist es dabei, postoperativ nach vollständiger Abheilung der Wunden eine über mindestens ein Jahr dauernde konsequente Behandlung mit Kompressionsverbänden anzuschließen.

*) Dr. Matthias Rab, Facharzt an der Abteilung für Plastische und Wiederherstellende Chirurgie ( Leitung: Prof. Frey), Universitätsklinik für Chirurgie am AKH Wien.

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