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Dermatologie 26. Jänner 2006

Was unter die Haut geht

Die Haut dient häufig als Metapher und Synonym für Individualität (Beispiele: eine arme Haut, eine ehrliche Haut, kann aus seiner Haut nicht raus, sich in seiner Haut wohl fühlen, andershäutig sein, unter die Haut gehen, rettet die eigene Haut ...). Sie grenzt uns einerseits von der Umwelt ab und ist andererseits auch das Kontaktorgan nach außen. Es ist somit nicht verwunderlich, dass sich insbesondere Themen wie Nähe und Distanz an diesem Organ manifestieren.

Schon die Histologie der Haut erinnert an eine Ziegelmauer (Abb. 1). Die Festigkeit und Stabilität einer Mauer hängen im Wesentlichen von der Beschaffenheit des Zements ab. Bei Menschen mit atopischer Diathese ist dieser „Zement“ durch einen epidermalen Lipidefekt (Mangel an Delta-6-Desaturase) von anderer Beschaffenheit als bei Menschen ohne Atopie. Es scheint, als wäre schon dadurch eine gewisse Bereitschaft gegeben, dass leichter etwas „unter die Haut gehen“ kann (dünnhäutig sein).

Die Haut als sensible Grenze

Schon Sigmund Freud bezeichnet das ICH als Oberflächenwesen, Didier Anzieu beschreibt, ebenfalls aus analytischer Sicht, in seinem Buch „Das Haut ICH“ die Zusammenhänge zwischen Individualität und der äußeren Begrenzung des Individuums – der Haut. In den „Irrenanstalten“ wurden früher bei Menschen, die „außer sich“ waren, eiskalte enge Umschläge angewandt, damit sie wieder „zu sich“ kamen. War es, weil sie ihren Körper, ihre Grenze wieder bewusst wahrnahmen und spürten? Beruht auf diesem „Wahrnehmen der Grenze“ auch die „neue“ Therapie der Tiefkühlkammer, die Patienten mit Hauterkrankungen jetzt zunehmend angeboten wird? Aus systemischer Sicht bietet sich insbesondere bei der Psychosomatik von Hauterkrankungen das Konzept der „bezogenen Individuation“ nach Helm Stierlin an.

Individuation heißt, die Fähigkeit und Bereitschaft

  • differenzierende innere und äußere Grenzen zu bilden, (meine Wünsche, meine Phantasien, meine Rechte),
  • eigene Ziele zu definieren und durchzusetzen,
  • Verantwortung für eigenes Verhalten zu übernehmen.

Es besteht ein Bestreben nach Autonomie, Selbstständigkeit und Selbstbestimmung bei gleichzeitigem Wunsch nach Nähe, Beziehung und Geborgenheit. Kann ich „Meines“ leben, ohne dass die Umgebung mit Beziehungsabbruch reagiert? Kann ich Nähe leben, ohne mich zu verlieren und aufzulösen? Die bezogene Individuation ist das Gelingen von beidem. Das Leben meiner Bedürfnisse und dem gleichzeitigen In-Beziehung-bleiben. Häufig stellen sich jedoch dem Ziel der bezogenen Individuation Hindernisse in den Weg, die das Erreichen des Zieles erschweren. Diesen Hindernissen entsprechen häufig Themen aus der Familie (Loyalitäten, Aufträge, Gebundenheit, ...), die die Individuation erschweren. Als Ausdruck dieses scheinbar nicht lösbaren Dilemmas kommt es zum Auftreten von (Haut) Erkrankungen.

Ambivalenz zwischen Trennung und Individuation

Trennung und Individuation beginnen schon in der frühen Kindheit. Es kommt nach der ersten symbiotischen Phase schon in den frühen Lebenswochen zu Differenzierungsprozessen. Die häufige Erstmanifestation der Neurodermitis beim Abstillen ist nicht nur Nahrungsumstellung, sondern auch eine erste Trennung von der Mutter. Diese „gelingt“ gut, wenn die Mutter das Kind „ausschlüpfen“ lässt, das heißt, auch selbst ihre Ambivalenz von Autonomie und Bindung gut leben kann (nicht zu eng bindet und nicht ausstößt). Auch später ist das Auftreten von neurodermitischen Schüben häufig mit Verlust- und Näheerlebnissen assoziiert (Abb. 2). Nicht selten treten beispielsweise Neurodermitisschübe bei Hochzeitern auf. Häufig berichten Patienten auch über deutliche Besserungen, wenn Ortswechsel vorgenommen werden (Studium, Auslandsaufenthalte).

Hilfreich für meine Arbeit hat sich oft die Verwendung des Familienbrettes (nach Ludewig) erwiesen. Auf diesem werden Personen des Systems durch Holzklötzchen (männliche eckig, weibliche rund, groß und klein) dargestellt und zueinander in Beziehung gebracht. Auch Krankheiten und Symptome lassen sich auf diese Weise sehr gut darstellen (auch als Personen, metaphorisch, beziehungsweise bei Kindern auch durch Fingerpuppen). Mit dieser sehr einfachen Möglichkeit lassen sich Hypothesen gut überprüfen und Symptome darstellen beziehungsweise kann durch diese Externalisierung Distanz zum Problem hergestellt und dadurch auch leichter ein Zugang zu Lösungen entwickelt werden.

Beispiele aus dem Praxisalltag

Beispiel 1: Eine berufstätige 42-jährige Frau kommt mit einem stark juckenden „Ausschlag“ an den Beinen in die Sprechstunde. Auf meine simple Aussage „Das sehe ich sonst nur bei Menschen, die mit Heu zu tun haben“ beginnt sie völlig unvermittelt zu weinen. Sie ist mit 40 Stunden voll berufstätig, versorgt ihre Familie mit zwei halbwüchsigen Kindern und hilft ihrem ledigen Bruder regelmäßig in der Landwirtschaft – ihren Urlaub am Arbeitsplatz nimmt sie zu der Zeit, wo das Heu eingebracht wird.
Der Bruder komme sonst nicht zurecht, er habe ja keine Frau, meint die Patientin. Es wird ihr zwar alles zuviel, aber sie kann ihn nicht im Stich lassen. Ihre Schwestern und Brüder könnten das zwar auch, aber „die sind so herzlos“. Ihre eigene Familie leidet währenddessen unter dem Zustand, es kriselt in der Ehe.

Beispiel 2: Eine 56-jährige Frau stellt sich mit chronischem, seit drei Jahren bestehendem Handekzem vor. Sie ist berufstätig, versorgt ihre Familie, und seit ungefähr vier Jahren pflegt sie auch ihre bettlägerige Mutter. Supportive Systeme (Hauskrankenpflege, Caritas) nütze sie nicht – „die Mutter will das nicht“. Auch die anderen Geschwister will die Mutter nicht so gerne um sich haben. Sie, die Patientin mache es am besten. Es gehe schon, es sei zwar viel – manchmal ekelt ihr doch sehr vor den Ausscheidungen – aber „da darf man nicht so sein“. Die Patientin selbst glaubt nicht, dass der Hautausschlag daher kommt – sie macht das gerne und ist ihrer Mutter das auch schuldig. Außerdem schaffen andere noch mehr!

Beispiel 3: Eine 24-jährige Frau kommt mit einem Handekzem rechts sowie erodierten nässenden Arealen beidseits plantar in die Praxis. Die Veränderungen bestehen seit einem halben Jahr – vorher hat sie nie Hautprobleme gehabt. Die bisher verwendeten Cortisonsalben haben kaum geholfen. Auf meine Frage, wie es ihr sonst gehe, wie ihr Leben so verlaufe, meint sie, es sei zurzeit ziemlich schwierig. Sie sei vor zirka einem Jahr zu ihrem Freund übersiedelt. Ein kleiner, behinderter Bruder, um den sie sich bisher sehr gekümmert habe, leide darunter so sehr, dass sie schon überlegt hat, ihn mit sich zu ihrem Freund zu nehmen, was dieser aber ablehnt. Diese Belastung ziehe sich jetzt schon länger hin.

In der anschließenden hypnosystemischen Arbeit ergab sich für die Patientin deutlich das Bild, der Bruder halte sie an der rechten Hand fest und ließe sie nicht los – mit den Füßen sei sie wie angeklebt. In der weiteren Arbeit gelang es der Patientin, aus der Versorgungsrolle gegenüber dem kleinen Bruder herauszukommen und eine gelungene Beziehung zu ihm herzustellen. Damit war es ihr auch möglich sich ihrer neuen Beziehung zuzuwenden.

Beispiel 4: Ein 14-jähriges Mädchen leidet seit einem Jahr unter – für dieses Alter doch ungewöhnlich schwere – Psoriasis vulgaris und kommt mit ihrer Mutter zur Psychotherapie in die Ambulanz.
Die Aufstellung am Familienbrett gibt wesentliche Informationen. So steht das Mädchen genau zwischen den Eltern, der Bruder gegenüber (Abb. 3a).
Auf meine Frage, wie sie denn die Psoriasis darstellen möchte, meint sie, diese sei wie ein rotes Kettenhemd (vgl. die Histologie der Psoriasis vulgaris).
Auf meine Frage, ob sie einen anderen Platz am Brett bevorzugen würde, stellt sie sich spontan neben ihrem Bruder auf, gegenüber von den Eltern (Abb. 3b).
Befragt bezüglich der Auswirkungen meint sie, dass sie das gar nicht machen könne, weil die Eltern, wenn sie als Puffer wegfiele, so streiten würden, dass sie sich scheiden lassen würden. Die weitere Arbeit fand dann unter Einbeziehung der Eltern und auch gelegentlich des Bruders statt. Die Haut besserte sich rasch und bis jetzt, drei Jahre später, ist es zu keinem Rezidiv gekommen. Kleine Herde an den Ellbogen sind geblieben. Diese stören aber nicht, meint die Patientin. Sie wären eine gute Erinnerung, sich nicht wieder verleiten zu lassen, den alten Platz einzunehmen. Krankheiten im biopsychosozialen Zusammenhang wahrzunehmen und dies in der Anamnese zu berücksichtigen, ermöglicht ein tieferes Verständnis für Zusammenhänge und zeigt, den Aspekt der bezogenen Individuation mitberücksichtigt, auch Schritte für Lösungen auf. Dies ist insbesondere bei chronifizierenden Krankheiten von wesentlicher Bedeutung.

*) Dr. Renate Simma, Hautärztin und Ärztin für Psychotherapeutische Medizin
in Vöcklabruck und Linz, Vortrag beim Frühlingskongress der OBGAM
am 27. März 2004 in Linz

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