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Dermatologie 26. Jänner 2006

Relevanz von STDs bleibt in Österreich weiterhin hoch

Sexuell übertragbare Krankheiten (STDs) sollten bei zunehmender Kenntnis der Erreger und immer effektiveren Behandlungsmöglichkeiten zumindest in unseren Breitengraden an Relevanz verlieren. Bekanntermaßen ist das nicht so, und auch in naher Zukunft folgen die Wege der Ausbreitung venerischer Infektionen anderen Gesetzmäßigkeiten als beispielsweise eine akute Bronchitis. Für die Verbreitung und Prävention sexuell übertragbarer Krankheiten spielt das durch Ge- und Verbote nur begrenzt beeinflussbare individuelle Verhalten in intimen Situationen eine entscheidende Rolle. „Die venerische Krankheit bekommt man nicht, man holt sie sich" (Even Prince Morraw, 1970). Das Verhalten wird von politisch beeinflussbaren kulturellen und strukturellen Faktoren wesentlich mitbestimmt – darin liegen Ansatzpunkte für die Prävention. Tabelle 1 und 2 geben Aufschluss über die epidemiologische Bedeutung der STDs in Wien.

Genitale Chlamydiose

Erreger ist Chlamydia trachomatis der Serotypen D-K. Chlamydieninfektionen sind die häufigste Ursache der nichtgonorrhoischen Urethriris/Zervizitis sowie Salpingitis und zählen weltweit zu den häufigsten STDs. Unerkannte, chronische oder unzureichend therapierte Infektionen können zu schweren Folgeerkrankungen, wie extrauterinen Schwangerschaften, „pelvic inflammatory disease" (PID), tubarer Infertilität oder zum Beispiel chronischen Bauchbeschwerden führen. Extrauterine Schwangerschaften, die in Europa und den USA seit Mitte der 80er- Jahre zugenommen haben, gelten als ein indirekter Indikator für die Häufigkeit von Chlamydien-Infektionen. Nach Schätzungen geht ein Drittel der Fälle von Infertilität bei Frauen auf Infektionen mit Chlamydia trachomatis zurück.

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Tabelle 1: Gemeldete Geschlechtskrankheiten (insgesamt) in Wien, Zeitraum 1986–1998

Praktisch wichtig ist, dass ein hoher Anteil der Infektionen asymptomatisch oder oligosymptomatisch verläuft (bei Frauen bis zu 70 Prozent) und eine ausgeprägte Neigung zur Chronizität besteht. Bei Männern verläuft die Infektion häufiger asymptomatisch. Da eine spezifische Therapie zur Verfügung steht, können Screening-Untersuchungen, insbesondere bei sexuell aktiven Personen (inklusive ihren Partnern) und in der Schwangerschaft, mit Erfolg zur Verminderung der Häufigkeit dieser Infektion eingesetzt werden. In Österreich ist die genitale Chlamydiose gegenwärtig die zweithäufigste behandeIte STD. Bei seroepidemiologischen Untersuchungen wurden durchschnittlich 2,5 bis 3,7 Prozent der sexuell Aktiven als infiziert ermittelt, je nach Gruppierung auch erheblich mehr.

Gonorrhoe (Tripper)

Erreger ist Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken). Die Weiterverbreitung der Gonorrhoe wird durch raschen Partnerwechsel besonders begünstigt, und die Keime sind besonders leicht übertragbar. Eine Übertragung auf andere Schleimhäute als die der Genitalien ist möglich (Rektum, Pharynx, Konjunktiven). Während Männer bei einer genitalen Infektion fast immer Symptome zeigen (90 Prozent), verläuft die Infektion bei Frauen sehr häufig asymptomatisch und wird unter Umständen erst durch Komplikationen (Entzündung im kleinen Becken, ektopische Schwangerschaft, Infertilität) auffällig. Für die Weiterverbreitung besitzen diese „stillen" Formen eine hohe praktische Bedeutung. Ernste Folgezustände entstehen durch chronisch verlaufende Infektionen. Eine abgelaufene Infektion hinterlässt keine Immunität, daher sind wiederholte Infektionen möglich.

Es steht eine spezifische Therapie zur Verfügung, bei der die Resistenzsituation der Erreger allerdings besonders beachtet werden muss. Praktisch wichtig sind die Plasmid-vermittelte Penicillinresistenz durch Penicillinase-produzierende N. gonorrhoeae (PPNG) und die chromosomal vermittelte Resistenz. Besonders bei importierten Infektionen ist mit Antibiotikaresistenz (zunehmend auch Mehrfachresistenzen) zu rechnen. Etwa seit 1995 wird in mehreren Ländern Europas ein deutlicher Anstieg der Gonorrhoe-Fälle beobachtet. In Österreich gilt nach dem Geschlechtskrankheitengesetz, StGBl. Nr. 152/1945, für Gonorrhoe beschränkte Meldepflicht.

Herpes genitalis

Erreger sind das Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ 1 und 2. Infektionen mit dem HSV-1 oder HSV-2 sind in entwickelten Industrieländern heute die häufigste infektiöse Ursache genitaler Ulzerationen. Genitaler Herpes wird hauptsächlich durch Infektionen mit HSV-2 verursacht, wobei ein zunehmender Anteil genitaler Ersterkrankungen auch durch HSV-1 verursacht wird. Etwa 90 Prozent der Erstinfektionen verlaufen asymptomatisch, nicht alle nach Erstinfektion auftretenden Symptome sind charakteristisch. Die Infektion verläuft nach einer Primärinfektion häufig chronisch-rezidivierend. HSV 2 wird bei der Erstinfektion ausschließlich durch sexuelle Kontakte übertragen, die Manifestation erfolgt an den Genitalien, weitere Episoden entstehen durch endogene Reaktivierung.

Eine genitale Herpesinfektion bleibt Iebenslang bestehen und führt unter anderem zu schmerzhaften wiederkehrenden genitalen Läsionen, systemischen Komplikationen und Komplikationen in der Schwangerschaft. Die verfügbare antivirale Therapie beeinflusst akute Episoden günstig, kann aber keine Heilung bewirken. Die Läsionen sind sehr infektiös: Primäre Läsionen im Genitalbereich sind für sieben bis zwölf Tage ansteckend, bei Rezidiven vier bis sieben Tage. Eine schwer zu beeinflussende Ansteckungsgefahr besteht bei symptomlosen Reaktivierungen der Infektion, die ebenfalls mit einer Virusausscheidung an den betroffenen Schleimhäuten einhergeht. Eine antivirale Therapie dämpft während der Dauer der Behandlung die Symptome und reduziert die Infektiosität. HSV-Infektionen gelten als Co-Faktor für das Entstehen manifester HPV-Infektionen und als wichtiger Co-Faktor für die HIV-Übertragung.

HIV-Infektion/AIDS

Erreger ist das Humane Immundefizienz Virus, Typ 1 und 2. Weltweit überwiegt klar der Typ l, der auch leichter übertragbar und virulenter ist. Diese Virusinfektion führt zu einer Allgemeinerkrankung in mehreren Stadien, bei der infolge einer Störung und letztlich Zerstörung des Immunsystems verschiedene sehr unterschiedliche Symptome und Krankheitsbilder in Erscheinung treten. Fortschritte der Therapie (antivirale Kombinationstherapie) können bisher nur zeitlich begrenzte Besserung, aber keine dauerhafte Heilung erreichen.

Die Übertragung des Erregers durch infektiöse Körperflüssigkeiten (Blut, Sekrete und Sperma) im Rahmen sexueller Kontakte ist der häufigste Infektionsweg. Durch direkten parenteralen oder Schleimhautkontakt zu Körperflüssigkeiten infizierter Personen ist sie auch auf nicht sexuellem Wege möglich, ebenso als perinatale Infektion. Eine Übertragung erfordert eine Mindestmenge an Virus, so dass die Infektion im Vergleich zu anderen insgesamt nicht sehr leicht übertragen wird. Grundsätzlich enthalten Blut, Sperma und Vaginalsekret höhere und Speichel, Tränenflüssigkeit sowie Urin und Stuhl nur sehr geringe, üblicherweise für eine Übertragung nicht ausreichende Virusmengen.

Eine Ansteckungsgefahr besteht bei einer HIV-Infektion grundsätzlich immer; es existieren aber große Unterschiede in Abhängigkeit vom Virusgehalt – der Viruslast – im Blut beziehungsweise anderen Körperflüssigkeiten und von der Art des Kontaktes. Personen mit ungeschützten sexuellen Kontakten und wechselnden Partnern beziehungsweise der intravenösen Anwendung von Drogen und gemeinsamer Nutzung von Kanülen sind besonders gefährdet. Die möglichst frühe Diagnose einer HIV-Infektion ist besonders wichtig (Beratung, Betreuung, Prävention von Begleiterkrankungen, Schutz anderer). Personen mit Infektionsrisiken sollten begleitend zum HIV-Test beraten werden (Prä-Testberatung) – strikte Vertraulichkeit und Freiwilligkeit sind dafür Voraussetzung. Grundsätzlich sollte bei einer akuten sexuell übertragbaren Erkrankung auch die HIV-Diagnostik erwogen werden.

Bei positivem Ergebnis muss eine gründliche Beratung (Post-Testberatung) und Betreuung (medizinisch, bei Bedarf auch psychologisch und sozial) erfolgen. Das vertrauliche Einbeziehen von Sexualpartnern (Testung, Beratung) im gegenseitigen Einvernehmen sollte angestrebt werden. Grundsätzlich gilt: nur geschützte sexuelle Kontakte – unabhängig von einer laufenden Therapie. In Ausnahmefällen (zum Beispiel Unfälle, wie ein gerissenes Kondom bei einem HIV-positiven Partner, Vergewaltigung mit Infektionsverdacht) ist unter Umständen durch das unmittelbare Einleiten virusvermindernder Maßnamen und einer antiviralen Kombinationsprophylaxe eine Postexpositionsprophylaxe indiziert.

Innerhalb des Präventionskonzepts ist das Screening der Schwangeren und der Blutspender wichtig. AlDS gehört zu den fünf erregerbedingten Krankheiten, die die meisten Todesopfer fordern. Weltweit ist seit den frühen 80er-Jahren eine zunehmende Verbreitung von HIV-Infektionen und AIDS zu verzeichnen. In Österreich sind bis zum 7. Jänner 2003 insgesamt 2.253 Personen an dem Vollbild der HIV-Infektion AIDS erkrankt, 1.336 dieser Menschen sind an ihrer Erkrankung verstorben. Derzeit kann davon ausgegangen werden, dass in Österreich 9.000 Menschen mit dem HI-Virus leben. Bei dieser Annahme handelt es sich um Berechnungen des Gesundheitsressorts, die auf Basis der Prävalenz von HIV-Positiven in der getesteten Bevölkerung beruhen und auf Gesamtösterreich hochgerechnet wurden. Die österreichischen Aidshilfen sprechen von höheren Zahlen, wobei hier einerseits eine kumulative Betrachtungsweise vorliegt, und andererseits auch etwas höhere Infektionsraten angenommen werden.

Infektionen durch HPV

Unter den Humanen Papillomaviren (HPV) sind mehr als 20 Typen bekannt, die den Genitaltrakt befallen können. Von besonderer Bedeutung sind die Typen 6 und 11 (so genannte Low-risk-Typen) sowie die Typen 16, 18, 31, 33 und 35 (so genannte High-risk-Typen). HPV-Infektionen sind weltweit verbreitet, und gelten als die am häufigsten sexuell übertragenen Virusinfektionen. Einerseits werden an Haut und Schleimhaut (unter anderem im Genitalbereich) verschiedene, primär gutartige, Tumoren in Form genitaler Warzen – Condylomata acuminata/plana – hervorgerufen. Andererseits erlangen die HPV-Infektionen dadurch eine besondere Bedeutung, dass sie eine Schrittmacherfunktion für das Entstehen maligner Tumoren im Genitalbereich ausüben. Bestimmte Typen des HPV sind nach verschiedenen Studien in 67 bis 98 Prozent der Fälle an der Entwicklung des Gebärmutterhalskrebses und anderer Plattenepithelkarzinome der Genitale sowie Analkrebs ursächlich beteiligt.

Gegen HPV-Infektionen stehen noch keine spezifisch wirksame antivirale Therapie und noch kein Impfstoff zur Verfügung. Ein prophylaktischer Impfstoff gegen die Infektion mit verschiedenen HPV-Typen befindet sich allerdings zur Zeit in Entwicklung. Wegen der relevanten Folgeerkrankungen ist die Verminderung von HPV-Infektionen durch eine verbesserte primäre und sekundäre Prävention besonders wichtig. Die Mehrzahl der HPV-Infektionen verläuft asymptomatisch, bei immunsupprimierten Personen treten häufiger manifeste Erscheinungen auf. Eine Gefahr der Weiterverbreitung besteht schon bei sehr diskreten beziehungsweise unbemerkten Veränderungen. Eine symptomatische Behandlung der Warzen oder Tumore reduziert über die Verminderung der Virusmenge die Ansteckungsfähigkeit. Eine Übertragung des Erregers kann zum Beispiel auch durch medizinische Instrumente erfolgen. Die Infektion eines Kindes während der Geburt ist möglich. Die gleichzeitige Infektion mit mehreren Typen des HPV ist schon beobachtet worden. Genitale Warzen treten besonders häufig bei sexuell aktiven jüngeren Menschen auf.

Syphilis (Lues)

Erreger ist Treponema pallidum. Diese spezifisch behandelbare, bakterielle Infektion ist durch einen Primäraffekt an der Eintrittstelle der Erreger (abhängig von den ausgeübten Sexualpraktiken (meist am Genitale) und – unbehandelt – durch eine in mehreren Stadien chronisch verlaufende Allgemeininfektion charakterisiert. Sie besitzt im Weltmaßstab, aber auch in Europa nach wie vor eine große Bedeutung. Wegen der ernsten Spätfolgen gehört die Syphilis zu den gefährlichen STDs.

Die Infektiosität ist im Verlauf der Krankheit unterschiedlich. Eine sexuelle Übertragung findet nur statt, wenn manifeste syphilitische Läsionen vorhanden sind (Stadien I und II, sowie Rezidive im Stadium der Latenz). Eine hohe Infektiosität besteht während der ersten Monate nach der Infektion, unbehandelt kann eine Ansteckungsfähigkeit auch über einige Jahre fortbestehen. Offene Läsionen sind besonders infektiös, allerdings darf auch die Bedeutung oligosymptomatischer Verlaufsformen oder nicht entdeckter Primäraffekte für die Weiterverbreitung nicht unterschätzt werden.

Frühdiagnose und Frühbehandlung sind bei der Syphilis besonders wichtig. Die Wirksamkeit der Therapie sollte durch serologische Kontrolluntersuchungen bestätigt werden. Bei Feststellen einer primären Syphilis sollten die Sexualpartner im Zeitraum von drei Monaten vor den ersten Symptomen beziehungsweise der Diagnose ermittelt, befragt, beraten und untersucht werden. Ein gleichzeitiges Mitbehandeln enger Partner wird auch bei deren Seronegativität empfohlen. Im Falle einer sekundären Syphilis sollten möglichst die Sexualpartner der letzten sechs Monaten (bei einer frühlatenten Syphilis im letzten Jahr) erfasst und untersucht werden. Wichtig ist das Screening der Schwangeren und der Blutspender. Angehörigen besonders infektionsgefährdeter Gruppen, wie Prostituierten, Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern etc. (Tabelle 2) sollte periodisch eine serologische Untersuchung angeboten werden.

Die Zahl der gemeldeten Syphilisfälle war zum Beispiel in Deutschland (wie in anderen westlichen Industrieländern) besonders seit Ende der 70er-Jahre des 20. Jahrhunderts stark rückläufig. Seit Ende der 90er-Jahre steigen die Inzidenzraten wieder deutlich an. Im Jahr 2002 kamen in Deutschland 2.523 Erkrankungen zur Meldung. Der Anteil der Männer an den gemeldeten Erkrankungen ist auf 85 Prozent gestiegen. Dies geht hauptsächlich auf eine Zunahme unter homosexuellen Männern in großstädtischen Ballungsräumen zurück.

*) Ursprüngliche Quelle: hautnah dermatologie 5/2003, Urban & Vogel Verlag,
Verfasser: Dr. Wolfgang Kiehl, Dr. Ulrich Marcus, Robert Koch-Institut, Nordufer 20,
D-3353 Berlin.

Dr. Martin Imhof, Universitätsklinik für Frauenheilkunde,
Allgemeines Krankenhaus Wien, hat den Beitrag dankenswerter Weise auf Österreich-Relevanz geprüft und entsprechend bearbeitet.

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