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Dermatologie 26. Jänner 2006

VENEROLOGIE: Risiken sexuell übertragbarer Erkrankungen beachten

Die Rückkehr der „Klassiker“. Von Prof. Dr. Gerd Gross, Rostock; bearbeitet von Dr. Martin Imhof, Wien*

Sexuell übertragbare Erkrankungen (STD) sind wieder auf dem Vormarsch. Die Bedeutung sexuell übertragbarer Krankheiten (STD) wird in Österreich nach wie vor unterschätzt. Es ist aber bekannt, dass zwei Drittel der STDs bei Personen bis zum 25. Lebensjahr auftreten und eine von vier neuen sexuell übertragbaren Infektionen Teenager betrifft. Einige STDs, vor allem Syphilis sowie Infektionen mit Herpes simplex und so genannte Hochrisiko-Papillomaviren, bergen die Gefahr schwerer Krankheitsfolgen. Die Patienten berichten zunächst oft nur von wenig spezifischen Symptomen wie Ausfluss oder Knötchen im Genitalbereich. Hier ein Überblick über effiziente Diagnostik- und Therapiemaßnahmen.

Richtige Diagnose ist essenziell

Bei einer bestimmten klinischen Symptomatik ist unbedingt an eine sexuell übertragbare Krankheit zu denken und die weitere Abklärung so rasch wie möglich einzuleiten (Tab. 1). Nur bei korrekter Diagnosestellung sind die durch Bakterien, Parasiten, Protozoen oder Pilze hervorgerufenen STDs durch eine spezifische antimikrobielle Therapie vollständig auszuheilen. Bei Unterlassen oder unzureichender Therapie sind schwerste und lebensbedrohende Komplikationen beim Patienten selbst und bei Kontaktpersonen möglich. Virale STDs führen zu chronischen, persistierenden Infektionen. Als Reservoirs kommen die Epithelien der Haut und der hautnahen Schleimhäute (HPV), Lymphozyten und andere Blutzellen (HIV), die Leber (Hepatitis-B-Virus) und das zentrale Nervensystem (HSV1 und HSV2, eventuell auch HIV) in Frage. Im Gegensatz zu den bakteriellen STIs sind die viralen STDs nicht völlig zu eliminieren. Mit Viren assoziierte STDs sind damit nicht vollständig heilbar. Sexuell übertragbare Viren führen bei langer Persistenz bei einem Teil der Patienten zur Entstehung von malignen Neoplasien. Hierzu gehören das hepatozelluläre Karzinom (HBV) und die Anogenitalkarzinome (vor allem das Zervixkarzinom), die durch so genannte High-risk-HPV-Typen ausgelöst werden. Auch das Kaposi-Sarkom wird durch ein sexuell übertragbares Virus, das humane Herpesvirus (HHV) 8, induziert. Mit der aktuellen Entwicklung von Impfstoffen gegen die HPV-high-risk-Viren HPV16 und HPV18 ist geplant, das Zervixkarzinom, das als zweithäufigster Tumor der Frau gilt, auszurotten.

 detail  Tab. 1

Mit Ulzera einhergehende STDs

STDs, die mit erosiv-ulzerösen Defekten im Anogenitalbereich, aber auch im Extragenitalbereich (vor allem in der Mundschleimhaut) einhergehen, sind neben der Syphilis auch Ulcus molle und Herpes-simplex-Virus-(HSV)-Typ-1- und HSV-Typ-2-Infektionen. Diesen Krankheiten kommt eine besondere Kofaktorenrolle bei der Übertragung und beim Erwerb der HIV-Infektion zu (Tab. 2). Die Bedeutung der häufigen HSV-Infektionen als STI, vor allem im Zusammenhang mit der HIV-Infektion, wurde in Österreich bisher nicht ernst genug genommen. Welche Rolle der oralen HSV-Infektion zukommt, ist dabei noch völlig unklar.

 detail  Tab. 2

Syphilis (Harter Schanker)

Diese kontagiöse Systemerkrankung wird durch Treponema pallidum hervorgerufen (Abb. 1 und Tab. 2). Charakteristisch ist der chronische, jahrzehntelange und stadienartige Verlauf mit zahlreichen klinischen Manifestationsformen an der Haut, an inneren Organen und am Nervensystem.

Primäre Syphilis: Zirka drei Wochen nach Infektion wird an der Eintrittsstelle ein dunkelroter Fleck sichtbar, der sich knotenförmig umwandelt (Abb. 1). Über eine zentrale Nekrose bildet sich ein schmerzloses, scharfrandiges, induriertes, rund-ovales Ulkus (Ulcus durum), das von einer schmerzlosen regionären Lymphknotenschwellung gefolgt wird.

Sekundäre Syphilis: Im Rahmen der Bakteriämie kommt es zu einer generalisierten Lymphknotenschwellung und zu einem nicht juckenden fleck- oder knötchenförmigen Exanthem, das spontan (auch ohne Therapie) abheilt. Diese Exantheme dürfen vor allem nicht mit Arzneimittelexanthemen verwechselt werden. Weitere spezifische Manifestationen der sekundären Syphilis sind die Plaques muqueuses der Mundschleimhaut und die Condylomata lata der Perianogenitalhaut. Typisch ist auch ein spezifischer fleckförmiger Haarausfall. Begleitende Allgemeinsymptome können Fieber, Kopfschmerzen, Arthralgien und Schluckbeschwerden (Folge einer Angina specifica) sein.

Latenzstadium: Diese symptomlose Phase dauert zirka zwei bis fünf Jahre, die Infektion lässt sich nur über Serologiephänomene nachweisen (Tab. 3, Seite 20). Wegen der hierzulande weit verbreiteten Antibiotikatherapie aufgrund anderer Indikationen präsentieren sich viele Syphilisinfektionen als so genannte primärlatente Infektionen.

Tertiäre Syphilis: Die unbehandelte sekundäre Syphilis kann nach Jahren zu Spätmanifestationen an der Haut und in den Knochen in Form von granulomatösen Veränderungen und Gummen führen, die exulzerieren können. Von besonderer Bedeutung ist die kardiovaskuläre Syphilis mit der Ausbildung der Aortitis syphilitica.

Metasyphilis: Bei zirka sieben Prozent der unbehandelten Patienten entwickelt sich ein Befall des Zentralnervensystems mit progressiver Paralyse und Tabes dorsalis.

Therapie: Nach wie vor ist Penicillin das Mittel der Wahl. Die Wirksamkeit ist allerdings nur bei parenteraler Applikation und einem minimalen Blutspiegel von über 0,03µg/ml über mindestens sieben Tage gewährleistet.

Von der Österreichischen STD-Gesellschaft (Arbeitsgruppe für STD und dermatologische Mikrobiologie der ÖGDV) wird die Syphilisbehandlung mit Benzylpenicillin-Benzathin, verteilt auf zwei Injektionsorte gluteal intramuskulär (Tab. 4, Seite 21), empfohlen. Damit folgt sie den Empfehlungen der US-amerikanischen CDC-Leitlinien und auch der WHO.
Bei später sekundärer Syphilis, Tertiärsyphilis und behandlungsbedürftiger Syphilis unklarer Dauer wird die dreifache intramuskuläre Gabe von Benzylpenicillin-Benzathin 2,4 Millionen I.E. in einwöchigem Abstand (Gesamtdosis 7,2 Millionen I.E.) empfohlen (Tab. 4). Immundefiziente Patienten wie HIV-positive Patienten weisen ein gesteigertes Risiko für eine ZNS-Beteiligung zu einem frühen Zeitpunkt der Syphilisinfektion auf (so genannte frühe Neurosyphilis im Sekundärstadium). Hier stellt sich die Frage, ob die genannte Therapie ausreicht. Es wird daher empfohlen, bei diesen speziellen Fällen eine Neurosyphilis über eine neurologische Untersuchung und Liquordiagnostik auszuschließen. Ist dies nicht möglich, werden Patienten mit Immundefizienz wie Patienten mit Neurosyphilis mit einer hochdosierten i.v.-Penicillintherapie behandelt (Tab. 4).

 detail  Tab. 3

 detail  Tab. 4

Ulcus molle

Zirka drei bis sieben Tage nach Infektion mit Haemophilus ducreyi entwickeln sich meistens multiple papulopustulöse Effloreszenzen im Genitoanalbereich mit rascher Umwandlung in konfluierende, bis zu zwei Zentimeter Durchmesser große schmerzhafte Ulzera (Tab. 2, Seite 19). Typisch sind diese oft mit einseitiger druckschmerzhafter Lymphknotenschwellung einhergehenden ulzerösen Hautveränderungen bei Fernosttouristen. Bei charakteristischer Klinik ist die Diagnosestellung einfach. Die Gramfärbung ist hinweisend, aber nicht beweisend. Der Nachweis von H. ducreyi gelingt nur über Anzucht auf Spezialnährboden. Differenzialdiagnostisch müssen vor allem der syphilitische Primäraffekt und eine HSV-Infektion (PCR, Viruskultur) ausgeschlossen werden. Beste therapeutische Option ist Azithromycin oral (Tab. 4).

 detail

HSV1- und HSV2-Infektionen

Herpes genitalis wird in Deutschland vor allem durch HSV Typ 2 hervorgerufen. Genitale HSV1-Infektionen nehmen jedoch in ganz Europa zu (die HSV2-Durchseuchung in Deutschland liegt bei zirka 15 Prozent). Nur jeder fünfte Fall wird allerdings als Herpes genitalis diagnostiziert. Mindestens die Hälfte der Fälle wird überhaupt nicht erkannt. Weitere 20 Prozent verlaufen asymptomatisch.

Primärer Herpes genitalis: Nur bei einem Prozent aller HSV-infizierten Patienten wird der primäre Herpes genitalis klinisch manifest. Nach kurzer Inkubationszeit beginnt eine schmerzhafte Rötung und Schwellung der Genital- oder der Perianalregion unter sukzessiver Ausbildung von Bläschen und Erosionen, die disseminiert und symmetrisch angeordnet erscheinen. Systemische Symptome wie Kopfschmerzen, Fieber und Malaise finden sich bei mehr als 60 Prozent der Patienten.

Rezidivierender Herpes genitalis: Rezidive werden bei Infektionen mit HSV2 häufiger beobachtet als mit HSV1. Mehr als zwölf Rezidive im Jahr sind möglich. Typisch sind gruppierte Bläschen und Erosionen auf erythematösem Grund. Trotz oft diskreter Klinik ist die Schmerzhaftigkeit in der Regel groß.

Diagnostik: Das Leitsymptom der HSV-Infektion ist der Schmerz beziehungsweise die Parästhesie. Juckreiz ist eher untypisch! Die einzige sichere diagnostische Möglichkeit ist der Virusnachweis. Für die Diagnostik eignet sich der Bläschenabstrich oder das Bläschenpunktat. Der Erregernachweis über Polymerase-Kettenreaktion oder kulturelle Anzüchtung und Typendifferenzierung durch Fluoreszenztechnik ist Goldstandard. Zur raschen Therapieentscheidung kann der Tzanck-Test hilfreich sein (Nachweis des zytopathischen Effekts von HSV, Abb. 3). Die Serologie spielt für die Diagnostik des Herpes genitalis keine Rolle. Eine Ausnahme ist die Unterscheidung zwischen Primärinfektion und Rezidiv. Dies ist vor allem in der Gravidität von Bedeutung.

Differenzialdiagnosen:

  • bei primärem Herpes genitalis: allergische Kontaktdermatitis, Varizellen, Erythema exsudativum multiforme;
  • bei rezidivierendem Herpes genitalis: Infektionen mit Candida albicans (Candida juckt, Herpes schmerzt), M. Behçet, Plattenepithelkarzinom.

Therapie: Die Behandlung des genitalen Herpes sollte immer mit systemischen, antiviral wirksamen Substanzen durchgeführt werden. Durch die systemische Therapie mit Nukleosidanaloga ist die Behandlung wesentlich verbessert worden. Beim primären genitalen Herpes sollte bevorzugt die i.v.-Therapie über sieben bis zehn Tage unter stationären Bedingungen erfolgen (Tab. 5, Seite 22). Beim rezidivierenden Herpes kommen die oral verabreichbaren Virustatika Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir infrage (Therapiedauer jeweils fünf Tage). Bei häufig rezidivierendem Herpes kann mit der Suppressionsbehandlung (Tab. 5) die Rezidivneigung verhindert oder verringert werden.
Bei Behandlung schwerer Herpes-Erkrankungen durch Aciclovir-resistente HSV kommt Foscarnet i.v. (3x40mg/kg KG) über zwei bis drei Wochen in Betracht. Diese Therapie spielt vor allem bei immundefizienten Patienten eine Rolle.

 detail  Tab. 6

Symptom eitriger Harnröhrenausfluss

Der urethrale Fluor muss abgeklärt werden. Die Diagnose Urethritis wird gestellt beim Nachweis von mehr als fünf Leukozyten über die mikroskopische Untersuchung (1.000-fache Vergrößerung und Ölimmersion) eines nach Gram gefärbten Ausstrichs. Differenzialdiagnostisch kommen verschiedene Ursachen infrage:

  • Urethritiden ohne Zusammenhang zu STDs wie zum Beispiel Traumata, Tumoren etc.,
  • Gonorrhoische Urethritis/nicht gonorrhoische Urethritis (Chlamydia trachomatis), nicht gonorrhoische/Nicht-Chlamydien-Urethritis (Mycoplasma genitalium, Trichomonaden, HSV).

Werden gramnegative Diplokokken nachgewiesen, ist die Diagnose gonorrhoische Urethritis gestellt (Abb. 4). Dennoch muss wegen Antibiotikasensibilitätstestung eine Gonokokkenkultur angelegt werden. Gleichzeitig sind Untersuchungen auf Trichomonaden, Chlamydia trachomatis und Mykoplasmen durchzuführen.

Gonorrhoe

Das wichtigste Leitsymptom ist der Harnröhrenausfluss (Abb. 4). Bei der Frau steht der zervikale Ausfluss im Vordergrund. Die Infektion mit Neisseria gonorhoeae äußert sich bei Mann und Frau unterschiedlich: Mehr als die Hälfte aller Infektionen der Harnröhre und der Cervix uteri verlaufen bei der Frau asymptomatisch. Steigt die Infektion auf, können sich eine Salpingitis und eine akute Peritonitis entwickeln. Beim Mann wird oft gleichzeitig mit der Urethritis eine Balanoposthitis beobachtet. Aszendierende Infektionen können beim Mann zur Prostatitis und Epididymitis führen.
Selten ist die hämatogene Streuung unter Ausbildung einer disseminierten Gonokokkeninfektion, die sich am Hautorgan mit vaskulitisähnlichen, nekrotisierenden Effloreszenzen zeigt. Fieber, Gelenkbeschwerden und Perihepatitis können Begleitsymptome sein. Der mikroskopische Erregernachweis im methylenblau- oder gramgefärbten Ausstrich (Abb. 4) sollte unbedingt durch den kulturellen Nachweis und immunologischen Direktnachweis ergänzt werden. Grund hierfür ist das Antibiotikum-Resistenzverhalten der Neisserien. Die Behandlung (Tab. 4, Seite 21) ist möglichst auf Sexualpartner auszudehnen.

Infektionen mit Humanen Papillomaviren (HPV)

HPV-Infektionen des Genitaltrakts sind verbreiteter als bisher vermutet. Mittlerweile werden sie viel häufiger als Herpes genitalis und die Gonorrhoe diagnostiziert. Als sexuell übertragbare Erreger führen HPV zu ähnlichen manifesten Infektionen bei beiden Geschlechtern. Zirka ein Prozent der bundesdeutschen Bevölkerung (etwa 800.000 Personen) weist Genitalwarzen (Condylomata acuminata) auf. Weltweit sind genitale HPV-Infektionen die häufigsten viralen STDs überhaupt. Zirka 75 Prozent der Bevölkerung sind mit genitalen HPV infiziert. 15 Prozent weisen eine aktuelle HPV-Infektion auf, wobei bei 14 Prozent die Infektion subklinisch ist. Für die Condylomata acuminata sind die Low-risk-Genotypen HPV6 und HPV11 verantwortlich. DNA von High-risk-HPV-Typen HPV16, HPV18 und anderen wird regelmäßig in Karzinomen und Präneoplasien (intraepitheliale Neoplasien) des Genitaltrakts (zu 100 Prozent im Zervixkarzinom), aber auch jeweils zu maximal 50 Prozent im Vulva-, Analkarzinom und in Peniskarzinomen nachgewiesen.

Low-risk-HPV-assoziierte Genitalwarzen: Mit den Low-risk-Viren HPV6 und HPV11 sind meist multipel, multifokal und multiform in Erscheinung tretende gutartige Knötchen (Condylomata acuminata) des gesamten Genitoanalbereichs und der Harnröhre assoziiert (Abb. 5). Wichtig ist die Abgrenzung gegen harmlose physiologische Knötchen (Papillomatosis des Sulcus coronarius, so genannte Pearly penile papules) und andere STDs wie Condylomata lata oder Mollusca contagiosa, aber auch gegen Karzinome (Abb. 5). Besondere Aufmerksamkeit sollte pigmentierten und weißlichen Effloreszenzen gelten, vor allem wenn es sich um solitäre Tumoren handelt (Differenzialdiagnose: Carcinoma spinocellulare und malignes Melanom). High-risk-HPV-assoziierte intraepitheliale Neoplasien (Präneoplasien): Fleckförmige oder papulöse, rötliche, weißliche oder bräunliche Effloreszenzen des Genitale und der angrenzenden Haut sind immer eine Indikation, einen Experten (Dermatologen/Gynäkologen/Urologen) zu konsultieren. Die histologische Diagnosesicherung ist dringend vorzunehmen.

Therapie: Die Österreichische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie hat Leitlinien zur Diagnostik und Therapie entwickelt, die im Internet unter http://www.oegdv.at/dl/std2_gl.pdf abrufbar sind (Tab. 6). Podophyllin wurde wegen hoher Toxizitätsproblematik und vergleichsweise niedriger Effizienz durch Podophyllotoxin ersetzt. Imiquimod hat als neues Lokaltherapeutikum den Vorteil, dass Rezidive nach erfolgreicher Therapie in weniger als 15 Prozent der Fälle auftreten. Der Immunmodulator Imiquimod, Interferone, auch Interferon in Gelform, Podophyllotoxin und auch Podophyllin sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. Während der Schwangerschaft sind Behandlungen genitaler HPV-Infektionen mittels Kryo- oder Lasertherapie möglich. Umschriebene Genitalwarzen können auch mit hochprozentiger Trichloressigsäure behandelt werden.

Untersuchung des Sexualpartners

Um das Wiederauftreten von STDs beim Indexpatienten zu vermeiden und die Ansteckung weiterer Personen zu verhindern, müssen die Kontaktpersonen ebenfalls untersucht und gegebenenfalls behandelt werden. Dies gilt generell für alle STDs und ganz besonders für die HPV-assoziierten Erkrankungen. Die Partnerin eines Patienten mit Genitalwarzen muss dem Gynäkologen wegen der Durchführung eines Krebsabstrichs (Papanicolaou-Test) und eventuell des HPV-Nachweises an Portio und Vagina vorgestellt werden. Bei einer neuen Partnerschaft ist prinzipiell Kondomschutz zu empfehlen. Die Partneruntersuchung sollte von einem Beratungsgespräch begleitet werden. Informationsmaterialien zu den einzelnen Krankheitsbildern sind hilfreich. Im Internet sind diese abrufbar unter: www.oegdv.at

*) Ursprüngliche Quelle: hautnah dermatologie 5/2003, Urban & Vogel Verlag,
Verfasser: Prof. Dr. Gerd Gross, Universitätsklinik für Dermatologie und
Venerologie, Universität Rostock, Augustenstraße 80–84, D-18055 Rostock,
E-Mail: ; Dr. Martin Imhof, Universitätsklinik für
Frauenheilkunde, Allgemeines Krankenhaus Wien, hat den Beitrag dankenswerter
Weise auf Österreich-Relevanz geprüft und entsprechend bearbeitet.

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