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Dermatologie 26. Jänner 2006

INFEKTOLOGIE: Hepatitis und Hautkrankheiten

Virushepatitiden sind systemische Infektionen mit diffuser, nicht eitriger Leberentzündung und gehören zu den weltweit häufigsten Erkrankungen. Darüber hinaus sind aber zahlreiche extrahepatische Manifestationen dieser Hepatitisformen bekannt. Diejenigen, die dem Fachgebiet der Dermatologie zufallen und somit äußerlich sichtbare Zeichen ihrer oftmals verborgenen Ursache sind, sollen hier näher besprochen werden.
Von den fünf erwiesenermaßen humanpathogenen Hepatitisviren gehören alle mit Ausnahme des Hepatitis B-Virus, welches ein DNA-Virus ist, zu den RNA-Viren. Hepatitis A und Hepatitis E werden auf fäkal-oralem Weg übertragen, während Hepatitis B, Hepatitis D (das als inkomplettes hepatotropes Virus nur gemeinsam mit HBV eine Infektion hervorrufen kann) und Hepatitis C durch Blut und andere Körperflüssigkeiten übertragen werden. Die Verlaufsformen erstrecken sich von klinisch völlig inapparenten Infektionen bis zum Vollbild der Hepatitis mit Ikterus. Chronische Verläufe finden sich bei Hepatitis B und D sowie bei Hepatitis C.

Dermatologische Manifestationen

Hautsymptome finden sich hauptsächlich bei HBV- und HCV-Virushepatitiden. Bei der Hepatitis A sind unspezifische, meist makulopapulöse Exantheme in bis zu 14 Prozent zu beobachten, seltener treten leukozytoklastische Vaskulitis und thrombozytopenische Purpura auf. Die Hepatitis E kann mit urtikariellen Läsionen einhergehen. Pruritus ist ein häufiges Symptom aller Hepatitiden. Hepatitis B-Infektionen sind vor allem mit vier dermatologischen Syndromen assoziiert:

  • 1. ein der Serumkrankheit ähnliches Syndrom,
  • 2. Polyarteritis nodosa,
  • 3. infantile papulöse Akrodermatitis,
  • 4. gemischte Kryoglobulinämie.
  • Serumkrankheit

Während der Prodromalphase der akuten Hepatitis B kann sich bei zehn bis 30 Prozent der Patienten ein der Serumkrankheit ähnliches Syndrom entwickeln. Dieses ist durch abdominelle Schmerzen, Fieber, Arthralgie oder Arthritis, Exanthem, Urticaria, Angioödem, selten auch durch Hämaturie und Proteinurie im Rahmen einer meist milden fokalen oder diffusen Glomerulonephritis gekennzeichnet. Dieses Syndrom tritt vor dem klinisch manifesten Ikterus auf. Deshalb wird bei diesen Patienten oft die Fehldiagnose einer rheumatischen Arthritis oder einer anderen rheumatischen Erkrankung, etwa eines systemischen Lupus erythematodes, gestellt. Als häufigste dermatologische Manifestation dieses Syndroms ist eine Urticaria zu beobachten.
Es wird angenommen, dass Immunkomplexe die entscheidende Rolle bei der Pathogenese dieser Serumkrankheit spielen. Im Modell einer experimentellen Serumkrankheit konnte gezeigt werden, dass die klinischen Symptome im Intervall zwischen der Verabreichung der Antigene und dem messbaren Auftreten der Antikörper auftreten. Zu diesem Zeitpunkt existiert ein relativer Antigenüberschuss, der die Bildung gut löslicher Antigen-Antikörperkomplexe begünstigt. Erst mit dem Anstieg der Antikörpertiter nimmt die Löslichkeit der Komplexe ab, die Antigentiter fallen und die klinischen Symptome verschwinden wieder.

Polyarteritis nodosa (PAN)

40 bis 50 Prozent der Patienten mit Polyarteritis nodosa sind HbsAg positiv. Es handelt sich hierbei um eine Systemkrankheit mit nekrotisierender Arteritis mittelgroßer Arterien, die mit Fieber, Myalgien, Koliken, Nierenbefall, neurologischen Symptomen und Hautveränderungen einhergehen. Papulourtikarielle Exantheme, Livedo racemosa, entzündliche Knoten bis hin zu Exulzerationen und akralen Gangränen prägen das klinische Bild dieser Vaskulitis. Die Leberbeteiligung ist mit einer moderaten Erhöhung der Leberenzyme meist mild und beeinflusst den Verlauf nicht. Die Prognose ist trotz Kortikosteroidtherapie mit einer Fünfjahres-Überlebensquote von knapp über 50 Prozent schlecht. Eine kutane PAN ohne viszerale Beteiligung ist durch benignen, aber protrahierten Verlauf geprägt. Die Ätiologie ist unbekannt, aber die Bildung von zirkulierenden Immunkomplexen durch persistierende Antigenämie (HbsAg und andere) scheint bei der Schädigung der Gefäße eine wesentliche Rolle zu spielen. So ist die Exazerbation oftmals von einer Erhöhung der Hbs-Antigene im Serum begleitet. Interessanterweise wurden bei der Heilung einiger Patienten das Auftreten von anti-HBs-Antikörpern in hohen Titern und das Verschwinden von HBs-Ag aus dem Serum beschrieben.

Infantile papulöse Akrodermatitis (Gianotti-Crosti-Syndrom)

Es handelt sich hierbei um eine entzündliche Hautkrankheit infolge einer (Erst)Infektion mit Hepatitis-B-Virus bei Kindern im Alter von zwei bis sechs Jahren. Typisch ist eine Trias von nicht juckendem lichenoid-papulösen Exanthem an Wangen, Nates und Extremitäten, generalisierter Lymphknotenschwellung und meist anikterisch verlaufender Hepatitis. Die sich innerhalb von drei bis vier Tagen in einem einzigen Schub entwickelnden, nicht konfluierenden, zwei bis drei Millimeter großen, rundlichen, entzündlich geröteten Papeln persistieren über zwei bis sechs Wochen und heilen spontan und rezidivfrei ab. Im Labor finden sich eine Lymphozytose, erhöhte Transaminasen und HBs-Antigen im Serum.

Gemischte Kryoglobulinämie

Dieses Syndrom (siehe Abb. 1, Seite 4) findet sich bei Hepatitis-B-Infektion, häufiger jedoch ist es mit HBC assoziiert. Die Hepatitis-C-Infektion ist vor allem mit folgenden dermatologischen Erkrankungen assoziiert:

  1. gemischte Kryoglobulinämien (Typ II und III), wobei diese seltener auch im Rahmen einer HBV-Infektion auftreten können.
  2. Porphyria cutanea tarda,
  3. kutaner und mukosaler Lichen ruber planus,
  4. Sjögren-Syndrom.
  5. Auch über thrombozytopenische Purpura, Erythema multiforme, Still-Syndrom und Erythema induratum Bazin wurde in diesem Zusammenhang berichtet.
  6. Kryoglobulinämie

Kryoglobulinämien sind chronisch rezidivierende Immunkomplexvaskulitiden und durch den Nachweis abnormaler, kältepräzipitierender Serumproteine gekennzeichnet. Bei den gemischten Kryoglobulinämien kommt es zum Auftreten von Immunkomplexen, die einerseits aus polyklonalem IgG und andererseits aus monoklonalem IgM (TypII) oder polyklonalem IgM (TypIII) bestehen. Typ-I-Kryoglobulinämien sind monoklonal und mit multiplem Myelom, chronisch lymphatischer Leukämie und Morbus Waldenström assoziiert.
Die klinischen Manifestationen reichen von milder Vaskulitis mit palpabler Purpura, Müdigkeit und Arthralgien, die häufig die proximalen Interphalangealgelenke der Hände, Hüft- und Kniegelenke betreffen, bis hin zu schweren Formen mit Beteiligung des Nervensystems und der Nieren. Eine membranoproliferative Glomerulonephritis mit Proteinurie und Hämaturie kann nach Jahren zu renaler Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz führen. An der Haut finden sich neben der Purpura, die vor allem an den unteren Extremitäten ausgeprägt ist, auch Ödeme, Urticaria, Raynaud-Phänomen und Ulzerationen. HCV scheint der Hauptverursacher der gemischten Kryoglobulinämie zu sein, so konnte bei 85 Prozent dieser Patienten und in 90 Prozent des Kryopräzipitates HCV-RNA nachgewiesen werden. Eine Hypothese in der Ätiopathogenese dieser Erkrankung stützt sich auf die Tatsache, dass in über 70 Prozent der Patienten mit chronischer Hepatitis C ein abnormal hoher Rheumafaktor im Serum gefunden wurde. So könnten Antigen-Antikörperkomplexe, die sich aus viralen Partikeln und Anti-HCV-Antikörpern zusammensetzen, durch IgM Pentamere mit Rheumafaktoraktivität miteinander verbunden werden und so zur Präzipitation dieser Komplexe führen.

Porphyria cutanea tarda (PCT)

Die PCT (Abb. 2) ist eine Porphyrinstoffwechselstörung, die auf einem heriditären (20 Prozent der Fälle) oder erworbenen (80 Prozent der Fälle) Mangel der Uroporphyrinogen-Dekarboxylase beruht. Bei der bei weitem häufigeren erworbenen Variante betrifft die Enzymdefizienz nur die Leber. Die Symptome werden durch Realisationsfaktoren wie Alkoholabusus, Hepatitisinfektion, Kontrazeptiva und andere ausgelöst. Die Klinik ist gekennzeichnet durch Hyperpigmentierung der sonnenexponierten Haut und der Haare, Hypertrichose und vor allem eine hohe Verletzlichkeit der mechanisch exponierten Areale. Exkoriationen, Blasen, Blutkrusten, Narben und reichlich Milien finden sich typischerweise am Handrücken. Hohe Prävalenz (76 bis 95 Prozent) von HCV bei Patienten mit PCT wurde vor allem im Süden Europas beschrieben.

Lichen ruber planus

Er ist charakterisiert durch hell-livide, heftig juckende, abgeflachte Papeln von mattem Glanz, die sich vor allem an Handbeugen, Mundschleimhaut, Genitale, Streckseite der Unterschenkel und der Sakralregion finden. Die Mundschleimhautläsionen sind meist unmittelbar hinter dem Mundwinkel und am Zungenrand lokalisiert und oft durch eine farnkrautartige, weißliche Zeichnung gekennzeichnet. Einige Autoren haben über eine höhere Prävalenz von HCV bei Patienten mit Lichen ruber planus im Vergleich zur Gesamtbevölkerung berichtet, wobei je nach geographischer Region erhebliche Unterschiede bestehen. Ein definitiver pathogenetischer Zusammenhang einer HCV-Infektion mit dem Lichen ruber planus wurde bislang aber nicht bewiesen.

Sjögren-Syndrom

Eine Assoziation von HCV und Sjögren-Syndrom wurde durch mehrere Studien der letzten Jahre belegt. Die Histologie zeigt hier eine lymphozytäre Sialadenitis mit Funktionsstörung der Speicheldrüsen. Im Gegensatz zum primären Sjögren-Syndrom finden sich jedoch keine Antikörper der Typen Ro/SS-A und La/SS-B. Unklar bleibt, ob die Degeneration des Drüsengewebes direkt durch Virusreplikation in den exokrinen Drüsen oder indirekt über eine Stimulation des Immunsystems verursacht wird.
Dem Dermatologen kommt es zu, bei den oben genannten Erkrankungen, auch wenn sie nicht ausschließlich mit Hepatitis assoziiert sind, eine entsprechende Diagnostik zur Identifikation von infektiösen Virushepatitiden zu veranlassen.

Literatur beim Verfasser
Korrespondenzadresse: Prim. Prof. Dr. Klemens Rappersberger, Dr. Michael
Marker, Dermatologische Abteilung, Krankenhaus Rudolfstiftung, Juchgasse 25,
1030 Wien, Tel. 01/711 65-2727, E-Mail:

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