zur Navigation zum Inhalt
 
Dermatologie 10. November 2015

Ulkusstrümpfe zur Behandlung des Ulcus cruris venosum

Aufgrund vergleichbarer Abheilraten von venösen Beinulzera unter Verbänden und Strumpfsystemen gibt es einen starken Trend, den Strumpf als die bessere therapeutische Option zur Kompressionstherapie bei Ulcus cruris venosum zu betrachten, nicht zuletzt, weil damit eine Zeit und Kostenersparnis aufseiten der Pflege zu verzeichnen ist. Ein Blick auf die Studienprotokolle zeigt uns, dass die Studienergebnisse nicht eins zu eins auf den Ulkuspatienten im Alltag umgelegt werden können. Von den Studien ausgeschlossen waren immobile Patienten, Patienten die Begleiterkrankungen wie PAVK (Knöchel/Armindex < 0,8 oder ≥ 1,3), Diabetes mellitus oder Polyneuropathie aufwiesen, Patienten mit kardialer Begleiterkrankung und daraus resultierenden Beinödemen, aber auch Patienten, deren Beinform durch starke Adipositas nicht für eine Strumpfversorgung geeignet war, bei denen eine Hautinfektion vorlag oder deren Ulkus zu stark sezernierte. Im klinischen Alltag fällt ein relativ großer Anteil an Ulkuspatienten in diese Gruppe. Bei diesen Patienten sind aufgrund ihrer Begleiterkrankungen Ulkusstrumpfsysteme nicht die bessere Wahl. Ulkusstrumpfsysteme sind also eine gute therapeutische Option für viele Patienten mit Ulcus cruris venosum. Sie sind aber nicht für alle Patienten geeignet.

Abstract

Some comparative studies have claimed that elastic stockings respectively two layer compression hosiery are as effective as inelastic bandages in promoting ulcer healing. There is an increasing change in attitude to consider compression hosiery as the better solution in treating venous ulcers, particularly with regard to save labor and to reduce medical costs. Nevertheless it has to be pointed out that patients unable to move, patients with atherosclerotic disease of the lower limbs (ankle brachial pressure index< 0.8 or ≥ 1.3), patients suffering from diabetes or polyneuropathy, patients suffering from congestive heart failure, obese patients, patients with skin infection or excessive exudate were excluded from the research. Many of our patients in everyday life belong to this group excluded in research. In these patients with concomitant illness compression therapy with stockings will not be the better choice. Thus, two layer compression hosiery in the therapy of venous ulcers can be regarded as a good option for many patients, but it is not suitable for all of them.

Die Kompressionstherapie ist neben hämodynamisch sanierenden Maßnahmen wie Varizenchirurgie, endovenöser Obliteration und Sklerotherapie sowie neben lokalchirurgischen Maßnahmen wie Ulkusshaving und Ulkusdeckung das konservative Standbein der Therapie des Ulcus cruris venosum [ 20 ]. Sie hat wesentlichen Einfluss auf messbare hämodynamische und mikrozirkulatorische Parameter und führt zu einer Ödemreduktion und beschleunigten Abheilung venöser Ulzera.

Noch bis vor 10 Jahren war die Kompressionstherapie beim Unterschenkelgeschwür mit dem Begriff Kompressionsverband gleichzusetzen. Ulzera sollten in der Therapiephase [ 15 ] mithilfe von Kompressionsverbänden zur Abheilung gebracht werden. Erst anschließend erfolgte bei den dazu geeigneten Patienten eine Versorgung mit Kompressionsstrümpfen, um in der Erhaltungsphase ein Ulkusrezidiv zu verhindern.

Die Kompressionsverbände in der Therapiephase wurden im deutschsprachigen Raum in traditioneller Fortführung diverser phlebologischer „Schulen“ in erster Linie mit Kurzzugbinden durchgeführt, in Großbritannien mittels Langzugbinden.

Die Einführung von Kompressionsbandagen mit verbesserten Eigenschaften sowie die Entwicklung ausgeklügelter mehrlagiger Kompressionssysteme, welche allesamt die notwendige Steifigkeit des Verbands und damit eine gute entstauende Wirkung gewährleisten, machen es leichter einen wirksamen und haltbaren Kompressionsverband anzulegen. Der herausragende Vertreter dieser neuen Verbandgeneration ist die in Großbritannien entwickelte Four-Layer-Bandage. Ihr folgen diverse Nachfolger, die versuchen, eine ähnlich gute Steifigkeit und Handhabbarkeit mit nur zwei Verbandlagen zu erreichen [ 16 ]. Aber noch immer ist die Effektivität des Verbands abhängig von dem, der den Verband anlegt [ 13 ]. Der applizierte Andruck (mindestens 40 mmHg am Knöchel) und der Druckverlauf (nach proximal stufenlos abnehmend) müssen stimmen. Eine gute Ausbildung derer, die die Verbände anlegen, ist damit unumgänglich und macht den Kompressionsverband zu einer zeit- und personalaufwendigen Therapieform.

Hinzu kommt, dass es sich bei den neu entwickelten mehrlagigen Kompressionsverbänden um Fixverbände handelt, die Tag und Nacht getragen werden, was von den Patienten als belastend empfunden wird. Dazu trägt ein mehrlagiger Kompressionsverband immer auf. Die Patienten haben deshalb oft Probleme, in ihre Schuhe zu passen.

Es lag daher Nahe zu überlegen, ob Kompressionsstrümpfe nicht auch in der Therapiephase des venösen Unterschenkelgeschwürs eingesetzt werden könnten. Ein Kompressionsstrumpf ist hinsichtlich seines Andrucks und Druckverlaufs am Bein definiert. Seine Wirkung ist damit reproduzierbar – unabhängig von dem, der ihn auf das Bein bringt. Das zeitaufwendige Anlegen eines Kompressionsverbands durch geschultes Personal und die Belästigung durch einen voluminösen und nachts lästigen Verband fällt bei einer Kompressionstherapie durch einen Kompressionsstrumpf weg. Viele Patienten sind dann fähig, ihre Kompressionstherapie selbst in die Hand zu nehmen. Patienten, die Hilfe bedürfen, können auch von Angehörigen und nicht nur von speziell geschulten Betreuern versorgt werden.

Erste Erprobungen zeigten, dass auch bei der Kompressionstherapie des Ulcus cruris venosum mithilfe eines Kompressionsstrumpfs mehrlagige Systeme von Vorteil sind. Die ersten Anwendungen, von Samson [ 19 ] und Partsch [ 14 ] veröffentlicht, waren sehr Erfolg versprechend. Partsch ließ damals die Patienten einen herkömmlichen Kompressionswadenstrumpf der Klasse 2 über einen Antithrombosestrumpf ziehen.

Die Kompressionsstrumpferzeuger unterstützten diesen neuen therapeutischen Ansatz durch die Entwicklung von Kompressionsstrumpfsystemen – kurz Ulkusstrumpf genannt –, sodass uns heute eine Reihe von verschiedenen Produkten zur Verfügung stehen (Tab.  1 ).

Tab1_hn4_Ulkus

Was ist ein Ulkusstrumpf?

Allen Strumpfsystemen liegt das gleiche Prinzip zugrunde: Ein Unterstrumpf (Liner) bleibt 24 h am Bein und hält den Wundverband an Ort und Stelle. Der Kompressionsdruck dieses Unterstrumpfs ist je nach Produkt entweder vernachlässigbar oder beträgt maximal 20 mmHg. Über diesen Unterstrumpf wird morgens ein weiterer Strumpf angezogen und abends abgenommen. Der Unterziehstrumpf ist so glatt und seidig, dass der übergezogene Strumpf leicht über den Unterziehstrumpf gleitet und damit das An- und Ausziehen erleichtert wird. Spezielle Strumpfausstattungen, wie zum Beispiel das Romboidgestrick beim Venotrain® ulcertec, das seine endgültige Kompressionswirkung erst bei der Streckung des Materials durch das Hochziehen des Strumpfs entwickelt oder die Einstiegserleichterung durch einen dorsalen Reißverschluss beim Ulcer care®, sind Besonderheiten, die weitere Erleichterungen bieten sollen. Wenn beide Strümpfe übereinander gezogen sind, beträgt der ausgeübte Kompressionsdruck des Systems am Knöchel um 40 mmHg. Jede Packung enthält 2 Stück Unterstrümpfe und einen Überstrumpf. Die Unterstrümpfe, die einem höheren Verschleiß unterliegen, können unabhängig nachgekauft werden.

Was ist der Vorteil der Versorgung eines Ulkuspatienten mit einem Ulkusstrumpf?

Der Überziehstrumpf kann vom Patienten selbst oder auch von Angehörigen sowie von nicht speziell geschulten Betreuern an- und ausgezogen werden. Die Grundversorgung der Wunde ist durch den Unterziehstrumpf, der 24 h am Bein bleibt, gesichert. Dass in der Nacht nur der leichte Unterstrumpf am Bein bleibt, ist für den Patienten angenehm. Sollte der Patient oder engagierte Angehörige auch den Verbandwechsel selbst durchführen, so müssen nach dem Versorgen der Wunde lediglich Unter- und Überstrumpf wieder angelegt werden. Diese Vorgangsweise erlaubt es dem Patienten, seine Kompressionstherapie selbst in die Hand zu nehmen, wie das andernfalls nur durch das An- und Ablegen eines Wechselverbands möglich wäre. Anders aber als beim Anlegen eines Wechselverbands ist keine Expertise und Kunstfertigkeit seitens des Patienten oder der Angehörigen nötig, um eine gute Kompressionswirkung zu gewährleisten.

Was wissen wir über die Abheilungsraten von venösen Ulzera unter dem Ulkusstrumpf?

Die Abheilraten von venösen Ulzera unter Kompressionsstrumpfsystemen sind gut, in manchen Studien sogar besser als unter Verbänden (Tab  2 ). Um jedoch einen realistischen Eindruck vom praktischen Wert der Ergebnisse zu bekommen, müssen die Studienanordnungen kritisch betrachtet werden.

Tab2_hn4_Ulkus

Primär wurde dem Ulkusstrumpf offenbar keine allzu große therapeutische Wirkung zugetraut, denn den ersten Studien lag ein Studiendesign zugrunde, dass es den Strümpfen leichter machte, indem man ihnen keinen adäquaten Verband gegenüberstellte. Teils wurde in der Vergleichsgruppe nur eine einzelne Kurzzugbinde ans Bein gewickelte [ 8 , 14 ], teils wurde der Verband der Vergleichsgruppe nicht im Prüfzentrum angelegt [ 7 ], teils waren die Gruppen zuungunsten der Verbandgruppe unausgewogen [ 14 ], vor allem aber wurde der Andruck unter den Verbänden nicht gemessen [ 13 ]. Dies führte dazu, dass Amsler et al. in einem ersten Review eine höhere Abheilrate unter Strümpfen als unter Verbänden statuieren konnten [ 1 ].

In nachfolgenden Studien wurden den Ulkusstrümpfen erprobte Verbandsysteme gegenübergestellt. In diesen Studien sind die Ergebnisse ausgeglichen. Die letzte Metaanalyse von Mauck et al. [ 11 ] findet in Zusammenschau der Vergleichsstudien keinen Unterschied hinsichtlich Ulkusabheilrate zwischen Ulkusstrümpfen und Kompressionsverbänden.

Ist also der Ulkusstrumpf gegenüber dem Verband die bessere Option in der Therapie des Ulcus cruris venosum?

Aufgrund der vergleichbaren Abheilraten von venösen Ulzera unter Verbänden und Strumpfsystemen in Studien gibt es einen starken Trend, den Strumpf als die bessere therapeutische Option zu betrachten, nicht zuletzt, weil damit eine Zeit- und damit Kostenersparnis aufseiten der Pflege zu verzeichnen ist [ 2 ]. Ist der Strumpf also wirklich die bessere Option für alle Patienten?

Ein Blick auf die Studienprotokolle zeigt uns, dass die Studienergebnisse nicht eins zu eins auf den Ulkuspatienten im Alltag umgelegt werden können. Von den Studien ausgeschlossen waren immobile Patienten, Patienten mit Begleiterkrankungen wie PAVK, Diabetes mellitus oder Polyneuropathie und Patienten, bei denen aufgrund einer kardialen Begleiterkrankung ein systemisch bedingter Ödemdruck zu erwarten war, aber auch Patienten, deren Beinform durch starke Adipositas nicht für eine Strumpfversorgung geeignet war, bei denen eine Infektion vorlag oder bei denen die Ulzera zu stark sezernierten [ 2 , 4 – 10 , 18 , 21 , 22 ]. Die Ausschlusskriterien betreffen also einen relativ großen Patientenkreis, der auch im klinischen Alltag entweder nicht mit Strumpf versorgt werden darf- oder nicht mit Erfolg versorgt werden kann.

Nicht zu unterschätzen ist auch, dass Kompressionsstrumpfsysteme von älteren Menschen nicht leicht an- und abgelegt werden können [ 23 ]. Daher sind auch hier, wie beim Kompressionsstrumpf, eine sorgfältige Anleitung des Patienten und das Anbieten von Anziehhilfen wichtig (Tab.  3 ).

Tab3_hn4_Ulkus

Die Tatsache, dass in der Venous Leg Ulcer Study IV [ 2 ] die Kompressionstherapie bei einer größeren Zahl von Patienten in der Strumpfgruppe umgestellt werden musste als in der Verbandgruppe, lässt die Autoren ansprechen, was auch im klinischen Alltag evident ist, nämlich dass Strumpfsysteme nicht für alle Patienten die bessere Option sind.

Welche Patienten sind nicht geeignet, mit einem Ulkusstrumpf versorgt zu werden?

Ein Ulkusstrumpf sollte ebenso wie ein normaler Kompressionsstrumpf einem Patienten mit Beinödemen nicht verordnet werden. Das Bein muss entstaut sein, erst dann kann das Anmessen erfolgen. In vielen Fällen wird die entstauende Vorbehandlung mit Verbänden notwendig sein. Die Beinmaße sollten dabei ebenso sorgfältig genommen werden wie beim Anpassen eines gängigen Kompressionsstrumpfs. Oftmals wird eine Maßanfertigung notwendig sein.

Es gelten die gleichen medizinischen Kontraindikationen wie beim Kompressionsstrumpf:

  • Absolute Kontraindikationen sind die fortgeschrittene arterielle Verschlusskrankheit und die dekompensierte Herzinsuffizienz.
  • Große Vorsicht ist geboten bei Sensibilitätsstörungen des Beins, vor allem bei der fortgeschrittenen peripheren Neuropathie. Hier kann es zu Druckschädigungen vor allem im Rist- und Fersenbereich kommen.

Es gibt aber auch andere Gründe, die es nicht erlauben, einen Patienten mit einem Ulkusstrumpf zu versorgen:

  • Der Überstrumpf muss abends ausgezogen werden. Es gibt Patienten, die das nicht selbst bewerkstelligen können und über keine Hilfe am Abend verfügen.
  • Der mit Ulkusstrumpf versorgte Patient darf keine wechselnde Ödemneigung aufgrund von internistischen Begleiterkrankungen haben.
  • Patienten, deren Beinumfänge aufgrund einer kardialen Rechtsherzdekompensation sehr variieren, sind für diese Versorgung nicht geeignet.
  • Nicht geeignet für diese Versorgung sind des Weiteren Patienten mit stark eingeschränkter Mobilität im Sprunggelenk, und Patienten, die insgesamt eingeschränkt mobil sind. Bei Patienten, die stundenlang unbeweglich sitzen, oft auch im Sitzen schlafen, schwillt das Bein trotz Strumpf, es entstehen Schnürstellen, der Strumpf schmerzt und ist therapeutisch ineffektiv.
  • Auch der Lokalbefund des Ulkus ist wesentlich. Für Patienten mit stark nässenden und infizierten Wunden ist der Ulkusstrumpf ungeeignet.
  • Auch eine ausgeprägte Adipositas und irreguläre Beinformen limitieren die Versorgung mit einem Ulkusstrumpf. Während ein Kompressionsverband jedem Beinumfang und jeder Beinform angepasst werden kann, stößt selbst die Maßanfertigung – besonders bei irregulären Beinformen – an ihre Grenzen.

Wie kann die Ulkusabheilung unter Ulkusstrümpfen zusätzlich verbessert werden?

Die Beobachtung hat gezeigt, dass das Aufbringen von Kompressionspelotten aus Schaumstoff (fertig erhältlich, z. B. Komprex® Schaumgummikompresse oder speziell angepasst und zugeschnitten aus einer Komprex® Schaumgummibinde) die Abheilzeit eines venösen Ulkus auch unter Ulkusstrümpfen verkürzt [ 4 ].

Venöse Ulkusversorgung mit Kompressionsverband oder Ulkusstrumpf – wie sollen wir uns entscheiden?

Neben den oben genannten Überlegungen gibt es einige Faktoren, die erwarten lassen, dass ein venöses Ulkus schlecht abheilen wird [ 12 ]:

  • längere Anamnese,
  • hohes Patientenalter,
  • große Ulzera,
  • Rezidivulzera,
  • Leitveneninsuffizienz,
  • laterale Lokalisation,
  • Patienten mit Lymphostasezeichen.

Bei diesen Patienten wird zumindest am Beginn der Therapie der Kompressionsverband die bessere Option sein.

Zu welchem Vorgehen wir uns aber entscheiden – immer wenn nach 3 Wochen optimaler konservativer Therapie keine Heilungstendenz besteht, sollten wir sowohl unsere Diagnose überprüfen als auch unseren Therapieansatz infrage stellen [ 17 ].

Fazit für die Praxis

  • Die Kompressionstherapie mit Ulkusstrumpfsystemen ist eine gute therapeutische Option für viele Patienten mit Ulcus cruris venosum. Sie ist aber nicht für alle Patienten geeignet.
  • Das kritische Aufnehmen von Studienergebnissen und der klinische Alltag lehren uns, dass es notwendig ist, eine therapeutische Entscheidung möglichst individuell auf den Patienten abzustimmen.
  • Brizzio et al. [ 3 ] haben es auf den Punkt gebracht, wenn sie sagen: „Die Herausforderung (in der Therapie eines Ulcus cruris venosum) besteht darin, die Kompressionstherapie mit den Gegebenheiten des Ulkus und der Situation des Patienten so in Übereinstimmung zu bringen, dass möglichst viele Heilungen mit möglichst geringer Belästigung des Patienten resultierten.“

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Stöberl gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. Amsler F, Willenberg T, Blättler W (2009) In search of optimal compression therapy for venous leg ulcers: a meta-analysis of studies comparing divers bandages with specifically designed stockings. J Vasc Surg 50:668–674
  2. Ashby RL, Gabe R, Ali S, Adderley U, Bland JM, Cullum NA, Dumville JC, Iglesia CP, Kangómbe AR, Soares MO, Stubbs NC, Torgerson D (2014) Clinical and cost-effectiveness of compression hosery versusu compression bandages in treatment of venous leg ulcers (Venous leg Ulcer Study IV, Ven US IV): a randomised controlled trial. Lancet 383:871–879
  3. Brizzio E, Blättler W, Rossi G, Chirinos A, Cantero I, Idiazabal G, Amsler F (2006) Healing venous ulcers with different modalities of leg compression. Phlebologie 35:349–355
  4. Brizzio E, Amsler F, Lun B, Blättler W (2010) Comparison of low-strength compression stockings with bandages for the treatment of recalcitrant venous ulcers. J Vasc Surg 51:410–416
  5. Dolibog P, Franek A, Taradaj J, Dolibog P, Blaszczak, Polak A, Brzezinska-Wcislo L, Hrycel A, Urbanek T, Ziaja J, Kolanko M (2014) A comparative clinical study on five types of compression therapy in patients with venous leg ulcers. Int J Med Sci 11:34–43
  6. Finlayson K, Courtney MD, Gibb MA, O´Brien JA, Parker CN, Edwards HE (2012) The effectiveness of a four-layer compression bandage system in comparison with class 3 compression hosiery on healing and quality of life in patients with venous leg ulcers: a randomised controlled trial. Int Wound J 21–27
  7. Jünger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E (2004) Wirksamkeit und Verträglichkeit eines Ulcus-Kompressionsstrumpfes zur Therapie des Ulcus cruris venosum im Vergleich zu einem Unterschenkelkompressionsverband- Resultat einer prospektiven, randomisierten, multizentrischen Studie. Curr Med Res Opin 20(10):1613–1624
  8. Jünger M, Partsch H, Ramelet A-A, Zuccarelli F (2004) Efficacy of a ready-made tubular compression device versus short-strech compression bandages in the treatment of venous leg ulcer. Wounds 16:313–320
  9. Koksal C, Bozkurt AK (2003) Combination of hydrocolloid dressing and medical compression stocking versus Unna´s boot for the treatment of venous leg ulcers. Swiss Med Wkly 133:364–368
  10. Mariani F, Mattaliano V, Mosti G, Gasbarro V, Bucalossi M, Blättler W, Amsler F, Mancini St. (2008) The treatment of venous leg ulcers with a specifically designed compression stocking kit. Phlebologie 37:191–197
  11. Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, Undavalli C, Nabhan M, Altayar O, Sonbol MB, Prokop LJ, Murad MH (2014) Comparative systematic review and meta-analysis of compression modalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrence. J Vasc Surg 60:71S–90S
  12. Mayer W, Jochmann W, Partsch H (1994) Ulcus cruris: Abheilung unter konservativer Therapie. Eine prospektive Studie. Wien Med Wochenschr 144:250–252
  13. Mosti G (2012) Elastic stockings versus inelastic bandages for ulcer healing. Phlebology 27:1–4
  14. Partsch H, Horakova MA (1994) Kompressionsstrümpfe zur Behandlung venöser Unterschenkelgeschwüre. Wien Med Wochenschr 144:242–249
  15. Partsch H (2005) Die phasengerechte Kompressionsbehandlung beim Ulcus cruris venosum. Orthopädie-Technik 4:1–4
  16. Partsch H (2014) Compression for the management of venous leg ulcers: Which material do we have? Phlebology 29:140–145
  17. Phillips TJ, Machado F, Trout R, Porter J, Olin J, Falanga V (2000) Prognostic indicators in venous ulcers. J Am Acad Dermatol 43(4):627–630
  18. Polignano R, Guarnera G, Bonadeo P (2004) Evaluation of SurePress Comfort: a new compression system for the management of venous leg ulcers. J Wound Care 13(9):387–391
  19. Samson RH (1993) Compression stockings and non-continuous use of polyurethane foam dressings for the treatment of venous ulceration. A pilot study. J Dermatol Surg Oncol 1:68–73
  20. Stücker M, Altmeyer P, Reich-Schupke S (2011) Therapie des Ulcus cruris venosum. Neues und Bewährtes. Hautarzt 62:504–508
  21. Szewczyk MT, Jawien A, Cierzniakowska K, Cwajda-Bialasik J, Moscicka P (2010) Comparson of the effectiveness of compression stockings and layer compression systems in venous ulceration treatment. Arch Med Sci 6(5):793–799
  22. Taradaj J, Franek A, Brzezinska-Wcislo L, Blaszczak E, Polak A (2009) Randomized trial of medical compression stockings versus two-layer short-strech bandaging in the management of venous leg ulcers. Phlebologie 38:157–163
  23. Willenberg T, Iun B, Amsler F, Baumgartner I (2010) Ease of application of medical compression stocking systems fort he treatment of venous ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 40:129–133

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben