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PD Dr. Barbara Binder Klinik für Dermatologie und Venerologie Medizinische Universität, Graz
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Abb. 2: Lokale Infektion eines Ulcus cruris venosum

Abb. 1: Ulcus cruris venosum

 
Dermatologie 28. September 2015

Von Alginat bis Honig

Expertenbericht: Die Wahl des Verbandmaterials ist entscheidend und sollte individuell getroffen werden.

Bei chronischen Wunden ist ein individuelles Wundmanagement gefragt. Dabei ist die feuchte Wundbehandlung Goldstandard. Abhängig von der Beschaffenheit der Wunde stehen nach einer Nekrektomie verschiedene Verbandmaterialien zur Verfügung.

Eine Wunde wird als chronisch definiert, wenn sie trotz kausaler und fachgerechter Therapie innerhalb von acht Wochen keine Heilungstendenz zeigt bzw. nach zwölf Wochen nicht spontan abgeheilt ist. Häufige Ursachen für die Entstehung chronischer Wunden sind unter anderem:

• chronisch venöse Insuffizienz (siehe Abb. 1)

• periphere arterielle Verschlusskrankheit

• Diabetes mellitus

• chronische Druckeinwirkung

• Spätfolgen nach Verbrennungen

Auch lokale Störfaktoren wie Infektionen, Ödeme oder Fremdkörper können die Wundheilung verzögern.

Die feuchte Wundbehandlung hat heute eine feste Stellung in der Therapie von chronischen Wunden; ausgenommen davon ist die trockene Gangrän. Ein physiologisches, feuchtes Wundmilieu unterstützt die Heilung, indem es ein ideales Mikroklima für die überlappend ablaufenden Wundheilungsphasen ermöglicht. Zusätzlich sorgen atraumatische Verbandswechsel für anhaltende Wundruhe, beschleunigen die Heilung und führen zu einer deutlichen Schmerzreduktion für den Patienten beim Verbandswechsel.

Die Wundheilungsphasen gliedern sich in: Reinigungs-, Granulations- und Epithelialisierungsphase, wobei die einzelnen Phasen fließend und überlappend ineinander übergehen. Die Lokaltherapie muss daher diesen Wundstadien und dem aktuellen Lokalbefund immer wieder angepasst werden. Ein erfolgreiches Therapiekonzept orientiert sich an TIME – Prinzip der Wundbettvorbereitung. (tissue/infection/moisture/edge).

Vor Beginn der Therapie ist es unabdingbar, eine Abklärung der Ursache durchzuführen, damit auch eine mögliche kausale Intervention (z. B. Varizenoperation, Rekanalisierung bei PAVK etc.) bereits am Beginn im Therapieplan berücksichtigt wird. Bestimmung der Stoffwechsellage, Medikamenten- und Allergieanamnese, sowie Beurteilung des Allgemein- und Ernährungszustandes runden das Bild ab.

Nekrektomie und Wundauflagen

Für die Behandlung der chronischen Wunde sind derzeit verschiedene Produkte im Handel, in diesem Artikel wird auf häufig verwendete Verbandsstoffe eingegangen. Am Behandlungsbeginn ist es notwendig, nekrotisches Material zu entfernen, da Nekroseareale die Heilung hintanhalten. Die Nekrektomie erfolgt mechanisch mittels Skalpell oder scharfem Löffel; unterstützt im Intervall durch Enzymexterna, wie Streptokinase und Streptodornase oder Kollagenasen. Umschläge kurzfristig mit Antiseptika, Wundspüllösungen oder Ringerlösung beim regelmäßigen Verbandswechsel führen ebenso zu einer Reinigung des Ulcus. In hartnäckigen, ausgewählten Fällen führt die Madentherapie zu einem guten Erfolg.

Für die Granulations- und Epithelialisierungsphase stehen verschiedene Wundauflagen mit speziellen Wirkungs- oder/und Funktionsmechanismen zur Verfügung. Wichtig ist vor allem ein entsprechendes Exsudatmanagement; eine stark sezernierende Wunde verlangt nach Verbandstoffen, die das überschüssige Sekret in sich aufnehmen, eine Mazeration des Wundrandes verhindern und trotzdem ein feuchtes Wundmilieu aufrechterhalten. Bei sehr starker Sekretion unterstützen sogenannte Superabsorber das Exsudatmanagement; eine solche Wundauflage darf nicht zerschnitten werden, da sich ansonsten die aufquellenden Polymere etc. in der Wunde verteilen.

Alginate (wirkstofffreie Kalzium-Alginat-Fasern) sind gekennzeichnet durch eine vertikale und horizontale Absorption; daher ist ein Wundrandschutz erforderlich. Hydrofaserverbände bestehen aus einer stark vertikal absorbierenden Natriumcarboxycellulose; die Wundumgebung wird vor Feuchtigkeit geschützt. Beide Produktgruppen nehmen das Sekret, Bakterien und den Wunddetritus in sich auf, und es entsteht eine gelartige Wundabdeckung. Durch die Verformbarkeit der Wundauflage kann man auch tiefe Defekte austamponieren. Der Verbandswechsel sollte anfangs alle ein bis zwei Tage erfolgen; Kombinationen mit verschiedenen Sekundärverbänden sind möglich.

Polyurethanschaumstoffverbände sind eine weitere große Gruppe, die das Sekret in sich aufnehmen und speichern; diese Verbände sind atmungsaktiv und es wird kein Sekret nach außen abgegeben. Einige Produkte sind noch zusätzlich an der Wundseite mit Silikon beschichtet, damit ein Verkleben mit der Wunde verhindert wird. Indikation ist die mäßig bis stark sezernierende Wunde. Der Verband kann abhängig von der Sekretion bis zu sieben Tage belassen werden; sogenannte „Borderverbände“ haben einen Kleberand, und erschweren dadurch das Verrutschen der Wundauflage.

Hydrokolloidverbände, in verschiedenen Stärken, quellen durch Aufnahme von Wundsekret und bilden ein visköses Gel, das in die Wunde expandiert und diese feucht hält. Der Verband ist zu wechseln, wenn sich eine Blasenbildung in Größe der Wunde zeigt; kann aber abhängig von der Exsudatmenge bis zu sieben Tage belassen werden. Diese Wundauflagen können bis zur vollständigen Epithelialisierung verwendet werden. Man sollte beachten, dass die Wundumgebung nicht traumatisiert ist, denn ansonsten kann es beim Verbandswechsel zu einer zusätzlichen Schädigung der umgebenden Haut kommen.

Aktivkohlekompressen stellen eine spezielle Form dar. Sie sind in der Lage, sehr effektiv Geruchsmoleküle in der Materialstruktur einzuschließen.

Silber gegen Infektion

Kommt es zu vermehrter Sekretion, üblen Geruch und schmierigen Belägen, so ist dies Zeichen einer lokalen kritischen Kolonisation bzw. Infektion (siehe Abb. 2). Therapie der Wahl sind zur Reinigung Antiseptika und unter anderem Wundtherapeutika mit Silber. Die antimikrobielle Eigenschaft von Silber wird in Verbandsstoffen kombiniert, sodass eine synergistische Wirkung der einzelnen Komponenten entsteht. Die lokale Antibiotikatherapie ist eher obsolet, da sie keine Wirkung auf die Infektion ausübt und ein hohes kontaktsensibilisierendes Potenzial aufweist. Systemische antibiotische Therapie ist nur bei ausgeprägter Infektion mit Fieber/Systemzeichen zielführend, dann sollte auch ein bakterieller Wundabstrich mit Antibiogramm durchgeführt werden.

Hyaluronsäure oder auch Kollagene vermögen eine chronische Wunde aus der Stagnation zu befreien und stellt eine gute Alternative zur Förderung der Wundheilung dar.

Medizinischer Honig ist in verschiedenen Formen – als Gel, Balsam, beschichtete Gaze, Alginate und Polyacrylatverbände – auf dem Markt; unter anderem der neuseeländische Manuka-Honig, slowenische Kastanienhonig oder niederländische Blütenhonig. Eine bedeutende Rolle spielt die antiinfektiöse Komponente sowohl gegen gram-positive und -negative Bakterien, Viren als auch Pilze. Bisher wurden noch keine Resistenzen beschrieben. Es kommt zur Entzündungs- und Ödemreduktion, Nekrektomie, Geruchshemmung sowie Förderung der körpereigenen Immunantwort, Angiogenese und der Bildung von Granulations- und Epithelgewebe. Bei der Anwendung bedeutend ist, dass der Sekundärverband dem Exsudationsgrad angepasst wird. Ein täglicher bis zu einem einwöchigen Verbandswechsel ist notwendig. Medizinischer Honig kann in allen Phasen der Wundheilung angewandt werden und hat seine Indikation bei akuten (Verbrennungen, Strahlendermatitiden) als auch bei infizierten und chronischen Wunden unterschiedlicher Genese.

Unabhängig von der Wundauflage muss beim Ulcus cruris venosum (eine arterielle Minderdurchblutung ist ausgeschlossen) eine exakte Kompressionstherapie durchgeführt werden. Initial mit Kurzzugbinden zur Entstauung und anschl. mit Kompressionsstrümpfen der Klasse II/III (bevorzugt ein 2-Strumpf-System). Beim diabetischen Fußsyndrom sowie bei Decubitalgeschwüren ist eine konsequente Druckentlastung unverzichtbar.

Zusammenfassung

Ein 1 x 1 des Wundmanagements gibt es nicht. Die Auswahl eines Produktes sollte entsprechend Infektionsgrad, Exsudatmenge und Wundheilungsphase erfolgen. Wichtig bei der Wahl ist auch die Überlegung, wie die Machbarkeit vor allem im extramuralen Raum gegeben ist und eine entsprechende Patienten-Compliance erwartet werden kann. Nicht zuletzt sollte die Kosteneffizienz berücksichtigt werden.

Ulcera jeglicher Genese stellen eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Eine genaue primäre Diagnostik, die kausale Therapie, phasengerechte Wundbehandlung sowie entsprechende Schmerztherapie und Ernährungsumstellung sind die Säulen einer erfolgreichen Therapie.

Barbara Binder, Ärzte Woche 40/2015

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