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Dermatologie 13. März 2006

Juckreiz: Symptom vieler Erkrankungen

Vor allem bei lang anhaltendem Pruritus muss die Ursachensuche auch in die Tiefe gehen. Neben Dermatosen sind oft Systemerkrankungen, gelegentlich auch die Psyche der Auslöser.

Wie quälend Juckreiz sein kann, hat jeder schon am eigenen Leib erfahren: Ein kleiner Mückenstich genügt und die Nachtruhe ist dahin. Juckreiz zählt zu den häufigsten Beschwerden, die vom Hautorgan ausgehen können und ist definiert als eine unangenehme Sinneswahrnehmung der Haut, die mit Kratzen beantwortet wird. Häufig, z.B. bei Systemerkrankungen, lässt der Hautzustand keinen Rückschluss auf die Genese des Pruritus zu. Hier tritt der Juckreiz primär auf unveränderter Haut auf, man spricht von „Pruritus sine materia“ oder „Pruritus auf nicht entzündlicher Haut“. Ist der Juckreiz Symptom einer Hauterkrankung, steht diese im Vordergrund und ist meist gut zu identifizieren. Man spricht von „Pruritus auf entzündlicher Haut“. Da Juckreiz unwillkürlich Scheuern, Kratzen, Rubbeln, Reiben, Drücken oder Kneten der Haut durch Fingernägel oder Instrumente unterschiedlichster Art hervorruft, entstehen sekundär Exkoriationen, Krusten, Hyper- bzw. Depigmentierungen, Vernarbungen, umschriebener Haarausfall der Augenbrauen, polierte Nägel, Lichenifizierungen bis hin zu therapieresistenten Prurigoknoten. Hier ist eine klare Unterscheidung des primären Hautzustandes von den sekundären Folgezuständen notwendig. Nur bei 14 Prozent der Patienten, die sich mit der Diagnose „Pruritus unklarer Ätiologie“ vorstellen, wird eine systemische Ursache als Auslöser gefunden. Da die Ursachensuche oft sehr umfangreich ist, empfiehlt sich meistens die Zusammenarbeit mit einer Klinik. Beginn und Dauer des Pruritus, mögliche Zusammenhänge zu Vorerkrankungen, vor allem Leber-, Nieren- oder Stoffwechselerkrankungen, Medikamenteinnahmen, ob systemisch oder topisch, eine Atopie, Allergien, der Beruf, Hobbys, Familienanamnese (Pruritus mehrerer Familienmitglieder weist auf infektiöses Geschehen hin), Lebensgewohnheiten, Vorhandensein von Haustieren und die Sexual- und Reiseanamnese sollten erfasst werden.

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Umfangreiche Ursachenforschung

Geachtet werden sollte besonderes darauf, ob der Juckreiz saisonal auftritt. Der so genannte „Winter Itch“ findet sich häufig bei älteren Menschen als asteatotisches Ekzem oder Austrocknungs- bzw. Exsikkationsekzem. Bei nächtlichem Pruritus muss an Lymphome gedacht werden. Aquagener Pruritus tritt meist bei Polyzythaemia vera auf. Ein lokalisierter Pruritus sollte auch an Neuropathien, z.B. durch komprimierende Tumoren, in dem betroffenen Gebiet denken lassen. Bei der körperlichen Untersuchung ist auf Hautveränderungen im Sinne einer Dermatose wie auch auf sekundäre Kratzartefakte zu achten. Wichtig ist die Abgrenzung einer Parasitose, z.B. Skabies. Zusätzlich sollten die Schleimhäute inspiziert und die Lymphknotenstationen abgetastet werden.

Laborchemie und Biopsie

Ein wichtiger Bestandteil der Ursachenforschung ist die laborchemische Diagnostik. Zum Screening auf mögliche Systemerkrankungen empfiehlt sich die Bestimmung der Entzündungsparameter, des Blutbilds, der Leber- und Nierenparameter, von TSH und Vitaminen. Die weitere laborchemische Diagnostik kann gezielt hierauf aufbauen. Eine Hautbiopsie ist bei Juckreiz auf nicht entzündlicher Haut empfehlenswert, wenn eine Autoimmunerkrankung oder eine Ablagerungserkrankung ausgeschlossen werden sollen. Die Diagnose kann durch eine Hautbiopsie und gezielte laborchemische Untersuchungen untermauert werden, z.B. bei atopischer Dermatitis Bestimmung des Gesamt-IgE. Bei Pruritus auf entzündlicher Haut sollte immer eine apparative Diagnostik anschließen. Wichtig sind Ultraschalluntersuchungen des Abdomens und der Lymphknoten, sowie ein Thorax-röntgen. Je nach Befund führen CT- oder Knochenmarkuntersuchungen weiter. Bei Pruritus auf nicht entzündlicher Haut sind diese Untersuchungen nicht in jedem Fall erforderlich. Häufig findet sich hier keine zugrunde liegende Erkrankung. In einigen Fällen, z.B. bei M. Hodgkin, geht der Pruritus der Erkrankung um Monate bis Jahre voraus.

Ein Fall für den Psychiater?

Psychiatrische Erkrankungen können sowohl zu einem generalisierten als auch zu einem lokalisierten Jucken führen. Meist liegen dann bei Pruritus auf unveränderter Haut endogene, zum Teil larvierte Depressionen zugrunde. Bei neurotischen Erkrankungen inklusive Zwangsneurosen, wie dem Waschzwang, finden sich dagegen massive Kratz- und Scheuerartefakte. Bei taktilen Halluzinosen sind Kribbeln und Stechen häufiger als Jucken. Ebenso ist Pruritus bei Dermatozoen- oder Vergiftungswahn meist nur ein Teilsymptom des Beschwerdebildes. Die Feststellung einer psychogenen Ursache sollte psychiatrisch geschulten Kollegen überlassen werden.

Allgemeine Maßnahmen

Im Vordergrund stehen Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung. Wenn eine kausale Therapie nicht möglich ist, muss auf eine symptomatische Therapie zurückgegriffen werden. Obgleich der histaminabhängige Juckreiz, z.B. bei Urtikaria, leicht zu beeinflussen ist, stellen andere Juckreizformen ein therapeutisches Problem dar. Durch generelle Therapieprinzipien kann der Juckreiz aber meist gelindert werden. Auslöser wie Hauttrockenheit, Kontakt mit irritierenden Stoffen, bestimmte Gefäß erweiternde Genussmittel, wie Alkohol und scharfe Gewürze, sollten vermieden werden. Angepasste luftige Kleidung, kühle Duschen, kühlende Umschläge sowie Hautrückfettung können den Juckreiz unterdrücken. Wichtig ist eine umfassende Beratung des Patienten.

Medikamentöse Intervention

Für die kurzfristige Juckreizlinderung steht eine Reihe von Präparaten zur Selbstanwendung zur Verfügung. Zur spezifischen antipruritischen Therapie kann auf ein breites Repertoire von topischen und systemischen Substanzen zurückgegriffen werden. Je nach Grunderkrankung ist auch der kurzfristige Einsatz topischer Kortikosteroide sinnvoll. Bei der atopischen Dermatitis hat sich der Einsatz von Calcineurininhibitoren bewährt. Eine weitere effektive topische Therapie ist Capsaicin, ein Alkaloid, das aus scharfen Chillischoten gewonnen wird. Eine längerfristige topische Anwendung von Antihistaminika ist zu vermeiden, da sie eine hohe Sensibilisierungsrate aufweisen. Bei generalisiertem, aber auch stärkerem lokalisierten Juckreiz müssen oft zusätzlich systemische Antihistaminika, bevorzugt mit sedierendem Effekt, Tranquilizer, trizyklische Antidepressiva oder Neuroleptika eingesetzt werden. Bei schweren Verlaufsformen wird erst die Unterdrückung der entzündlichen Vorgänge mit Steroiden, Cyclos­porin A (atopisches Ekzem) oder alpha-Interferon zu einer Besserung des Juckreizes führen. Bei Kontraindikationen gegen eine systemische Therapie kann auf eine Strahlentherapie mit UVB/UVA ausgewichen werden.

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