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Dermatologie 13. November 2014

Die atopische Dermatitis – eine Psychosomatose?

Eine kurze Geschichte des Begriffswandels zwischen Soma und Psyche.

Die Frage, ob die atopische Dermatitis (früher Neurodermitis) eine Psychosomatose im Sinne einer psychogenen Erkrankung darstellt, muss verneint werden. Das von der frühen Psychoanalyse entwickelte Konversionsmodell ist nach heutigen Erkenntnissen der Krankheitsentstehung nicht mehr haltbar. Die Diagnose einer atopischen Dermatitis ist charakterisiert durch die Bedingungen einer chronischen Erkrankung des Kindes- und Jugendalters mit teilweiser Persistenz ins Erwachsenenalter, geprägt von langjährigen Anpassungsleistungen und einem erhöhten Risiko für psychiatrische Symptombildungen. Das fachspezifische (dermatologische) Therapiekonzept erfordert stets eine ganzheitliche, psychosomatische und familienorientierte Begleitung unter Berücksichtigung der jeweiligen psychosozialen Umstände. Das Prinzip der interdisziplinären Zusammenarbeit mehrere Berufsgruppen ist dabei meist unverzichtbar.

Das Leib-Seele-Problem in der Krankheitslehre wird bereits im Alten Testament im Buch Salomons sehr prägnant beschrieben: „Ein fröhliches Herz bringt gute Besserung, aber ein zerschlagener Geist vertrocknet das Gebein.“ (Spr. 17,22)

Heute verwenden wir den Begriff „Psychosomatik“ für ein Fachgebiet der Medizin, welches die vielschichtigen Wechselwirkungen und Zusammenhänge zwischen Körper, Gefühlen und beruflichem und privatem Umfeld für den Heilungs- und Genesungsprozess von Beschwerden und Erkrankungen besonders berücksichtigt und nutzt.

Es handelt sich dabei um keine wissenschaftliche, sondern um eine konsensuale Definition, die von Klinikern, Fachgesellschaften und Expertenkommissionen in die medizinische Versorgungslandschaft eingebracht wird.

Historischer Überblick

Ein kurzer Überblick zur Geschichte des psychosomatischen Denkens führt uns zunächst zum Begriff der Organminderwertigkeit, den Alfred Adler, der Begründer der Individualpsychologie 1907 geprägt hat. Mangelfunktionen oder Schwächen des Organismus, seien sie angeboren oder erworben, führen zu einer Benachteiligung des Individuums und damit zu einem Gefühl der Entmutigung, der Resignation und des Versagens.

1950 wurden von dem Psychoanalytiker Franz Alexander die sog. „Holy Seven“ beschrieben, auch unter dem Begriff „Organneurosen“ den sog. „Psychoneurosen“ gegenübergestellt (Tab.  1 ).

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(Alexander 1950)

Nach seiner Anschauung handelt es sich bei den Organneurosen um physiologische Begleitreaktionen von unterdrückten Handlungsentwürfen (Kampf, Flucht, Versorgung, Rückzug).

Der österreichisch-amerikanische Psychoanalytiker Rene Spitz erforschte in den 1940er Jahren die Folgen der Mutter-Entbehrung auf die Säuglingsentwicklung und gewann dadurch bahnbrechende Erkenntnisse über die psychosoziale Entwicklung des Kleinkindes. Er war es aber auch, der den Begriff der psychotoxischen Störung beim Säugling formulierte. Er beschrieb die Neurodermitis als Ausdruck einer schädigenden Einstellung der Mutter durch Feindseligkeit in Form von Ängstlichkeit (Spitz 1965). Diese heute obsolete Betrachtungsweise wurde abgelöst von einem anderen Begriff in der Entstehungsgeschichte psychosomatischer Symptome: der Alexithymie. Der Begriff bezeichnet eine eingeschränkte Fähigkeit zur Wahrnehmung von Gefühlsvorgängen, ein erhöhtes Harmoniebedürfnis und eine Angst vor Objektverlust als bahnende Ursachen einer psychosomatischen Störung.

Der große österreichische Psychiater und Psychotherapeut Erwin Ringel formulierte den psychosomatischen Zugang zur Körperlichkeit als „Organdialekt“ im Sinne Alfred Adlers: „Wenn ein Mensch sich offensichtlich in einem Konflikt zwischen bewussten und unbewussten Tendenzen befindet, dann wird das Vegetativum niemals dem Bewussten, sondern immer dem Unbewussten gehorchen“ (Ringel 1973).

Etwa zeitgleich mit den vorwiegend tiefenpsychologisch orientierten Konzepten kamen entscheidende Beiträge aus der Lerntheorie: Erwähnt sei vor allem das Stresskonzept von Hans Selye (1950), welches auf die physiologischen Anpassungsvorgänge und seine Konditionierungen fokussiert und damit zu den neueren, integrativen Modellen von Gesundheit als erfolgreiche psychobiologische Anpassung (Weiner u. Mayer 1990) überleitet.

Seit den Anfängen des psychosomatischen Denkens ist es dabei zu einem schrittweisen Begriffswandel gekommen, den wir nach Uexküll in 3 Generationen psychosomatischer Modellbildung beschreiben können:

  • Das Konversionsmodell: Das biomechanische Modell der Medizin wird durch die Psychoanalyse „ersetzt“, körperliche Symptome werden als psychisch verursacht angesehen („Psychogenese, Psychosomatose“).
  • Das dualistische Modell: Körper und Seele werden zwar als psychophysische Einheit gesehen, aber zweigleisig therapiert: Der „Somatiker“ behandelt die körperlichen Symptome, der „Psychiker“, Psychologe oder Psychotherapeut fühlt sich nur für den psychischen Bereich zuständig.
  • Das integrative Modell: Organismus und Umwelt bilden „Einheiten des Überlebens“ aus den Wechselwirkungen zwischen Soma und Psyche. Behandlungskonzepte müssen daher ganzheitlich und interdisziplinär entwickelt werden.

Zeit für neue Konzepte

Psychosomatik wird heute als Betrachtungsweise und als Arbeits-und Handlungsmodell verstanden. Die Grundhaltung einer modernen Psychosomatik berücksichtigt gleichermaßen biologische, psychologische und soziale Bedingungen einschließlich ihrer Wechselwirkungen. Es handelt sich also weder um ein Spezialfach noch um eine Subspezialität irgendeines Fachs der Medizin. Für das Säuglings-, Kindes- und Jugendalter ist der Begriff der Psychosomatik ein integrierender Bestandteil des Fachs Kinder- und Jugendpsychiatrie. Er stellt gleichzeitig das Bindeglied zum historisch gewachsenen Begriff der psychosozialen Medizin in der Pädiatrie dar.

Folgende Prinzipien sind in einer Zeit täglich wachsender wissenschaftlicher Erkenntnisse der Molekulargenetik, der Neurobiologie, der Psychiatrie und der Soziologie bedeutend:

  • die Berücksichtigung hochkomplexer biopsychosozialer Systeme,
  • die Orientierung an praktischen Bedürfnissen,
  • die Brauchbarkeit im klinischen und Praxisalltag unter den Vorgaben der Leistbarkeit.

Auf der Basis des Multiaxialen Klassifikationsschema kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen wird dem Grundsatz der Mehrebenendiagnostik und dem daraus resultierenden multimodalen Behandlungsprinzip Rechnung getragen. Auf verschiedenen Klassifikationsachsen werden psychiatrische, kognitive, körperliche und soziale Faktoren erfasst und auf die individuellen und familiären Bedingungen des Patienten abgestimmt.

Die atopische Dermatitis als Beispiel einer chronischen Erkrankung mit psychosomatischem Behandlungsbedarf

Die atopische Dermatitis ist mit einer Prävalenz von 12–15 % die häufigste chronische Erkrankung des Kindesalters. Es konnten krankheitsrelevante Genregionen identifiziert werden. Die Zunahme der Häufigkeit wird durch immunologische Mechanismen unter den modernen Hygienebedingungen („Hygienehypothese“) erklärt. Sie persistiert nur bei schweren Verläufen ins Erwachsenenalter. 40 % der Säuglinge mit einer atopischen Dermatitis leiden unter einer Nahrungsmittelallergie (Schulte-Markwort, Behrens 2006).

Die Hauptsymptome in Form von stark juckenden, erythematösen und entzündlichen Hautveränderungen wechselnder Ausdehnung stellen sowohl für die Patienten als auch für die Angehörigen psychische Belastungen und Herausforderungen dar.

Die Umsetzung des dermatologischen Behandlungskonzepts bedeutet für die Familie ein besonderes Maß an emotionaler Einfühlsamkeit und Akzeptanz der Bedürfnisse des betroffenen Kindes. Die schwierige Aufgabe, vor allem der Mutter, das Kind am Aufkratzen zu hindern und Symptomschwankungen hinzunehmen, ohne direkt darauf Einfluss nehmen zu können, stellt einen nicht unbeträchtlichen Belastungsfaktor dar. Die wechselnden Erfolge auch bei exakt eingehaltenen Pflegemaßnahmen führen sowohl bei den Eltern als auch bei den Patienten zu Entmutigung und emotionalen Problemen. Bei persistierenden Verläufen sind besonders in der Adoleszenz Selbstwertprobleme und depressive Verstimmungen häufig, wobei Mädchen vulnerabler sind als männliche Jugendliche (Mrazek 2002).

Abhängig vom Manifestationsalter geht es darum, die Akzeptanz der Erkrankung und die damit verbundene Trauerarbeit zu ermöglichen. Die Erarbeitung von Strategien zur Stressbewältigung in einer liebevollen Eltern-Kind-Beziehung ist dabei nicht die Aufgabe einer einzigen Berufsgruppe sondern das gemeinsame handlungsleitende Prinzip von Ärzten, Psychotherapeuten, Pädagogen und Psychologen. Entscheidend für langfristige Behandlungserfolge und nachhaltige Verbesserungen des Krankheitsverlaufs ist dabei die Tragfähigkeit der Arzt-Patienten-Beziehung, die auch Rückschläge und Misserfolge auffangen kann.

Fazit für die Praxis

  • Die atopische Dermatitis ist mit einer Prävalenz von 12–15 % die häufigste chronische Erkrankung des Kindesalters.
  • Die Hauptsymptome in Form von stark juckenden, erythematösen und entzündlichen Hautveränderungen wechselnder Ausdehnung stellen sowohl für die Patienten als auch für die Angehörigen psychische Belastungen und Herausforderungen dar.
  • Die moderne Psychosomatik berücksichtigt gleichermaßen biologische, psychologische und soziale Bedingungen einschließlich ihrer Wechselwirkungen.
  • Behandlungskonzepte müssen daher ganzheitlich und interdisziplinär entwickelt werden.

Literatur bei der Verfasserin

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

B. Hackenberg gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

 

 

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