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Dermatologie 17. Oktober 2005

Der klinische Blick ist nicht alles

Virale und bakterielle Infektionen im Kindesalter können eine enorme Bandbreite an unterschiedlichen Exanthemen entfalten. Die Vielfalt der zu erwägenden Krankheitsbilder, besonders die mit bunten Erscheinungbildern wie etwa allergische Erkrankung oder auch Arzneimittelexantheme, erschweren die Diagnose. Deshalb ist die Labor- und Röntgendiagnostik sowie ergänzende Sonografie oft unerlässlich.

„Auf den klinischen Blick kann sich der Arzt bei der Diagnose von exanthematischen Kinderkrankheiten nicht verlassen“, sagt Prof. Karl Zwiauer, Leiter der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde im Landeskrankenhaus St. Pölten. Der Schnelltest aus dem Rachenabstrich sei dagegen ein unverzichtbarer Bestandteil in der Diagnostik von Infektionskrankheiten, die mit Halsschmerzen und geschwollenen Lymphknoten im Hals-Nasen-Ohrenbereich einhergehen. „Das tut nicht weh, liefert eine gute Information und beruhigt gleichzeitig die Eltern“, ergänzt der Pädiater. Ist das Ergebnis negativ, kann der Test gegebenenfalls nach ein paar Tagen wiederholt werden. Bei Fieber, das länger als drei Tage anhält, ist ein Differenzialblutbild und eine virologische Abklärung sinnvoll. Die Diagnose Scharlach wird anhand der typischen Klinik mit dem charakteristischen Ausschlag und dem Streptokokken-Nachweis gestellt. Einen zusätzlichen Hinweis liefern die submandibulär auftretenden Lymphknotenvergrößerungen. Der typischen Himbeerfärbung der Zunge geht meist eine starke weißliche Belagsbildung voraus. Auch das Alter wird bei Verdacht auf Scharlach als wichtiger Diagnoseparameter herangezogen. Zwiauer: „Eine Infektion mit Scharlachtoxin bildenden Streptokokken tritt frühestens im Kleinkindalter auf, jedoch praktisch nie bei Säuglingen.“ Bei Kindern bis zu drei Jahren liefert die häufig dominierende abdominelle Symptomatik und Erbrechen („Pseudoappendizitis“) einen zusätzlichen Anhaltspunkt. Bei gesicherter Diagnose sei eine konsequente zehntägige Penicillin-Therapie indiziert, bei bekannter Penicillin-Allergie sei die Gabe von Erythromycin das Mittel der Wahl. Die gefürchteten Spätfolgen einer Streptokokkeninfektion wie Karditis oder Nephritis können dadurch erfolgreich verhindert werden.

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Kawasaki-Syndrom

„Septisches Fieber, das ein bis zwei Wochen anhält und auf Antibiotika nicht anspricht, scharlachähnliche Enantheme sowie gerötete Skleren und vergrößerte Halslymphknoten sollten an das Kawasaki-Syndrom denken lassen“, so die Erfahrung von Dr. Christa Kuderna von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde mit Infektionskrankheiten im Wilhelminenspital in Wien. In der Akutphase sind die Kinder „schwer krank“ und zeigen neben den klassischen Hauptsymptomen häufig eine aseptische Meningitis, Durchfall oder Funktionsstörungen der Leber. Jedes Jahr erkranken in Österreich schätzungsweise 30-35 Kinder an dieser systemischen Vaskulitis unklarer Genese, die sich meist zwischen dem vierten und sechsten Lebensjahr manifestiert. Ob der kleine Patient die Erkrankung unbeschadet übersteht, hänge davon ab, ob der Verlauf durch eine kardiale Beteiligung kompliziert wird. „Etwa 20 Prozent der Kinder entwickeln aufgrund der Arteriitis koronare Aneurysmen, die sich nur bei der Hälfte der Betroffenen spontan zurückbilden“, so Kuderna. Frühe Diagnose und gezielte Therapie im Krankenhaus können das Aneurysma-Risiko nachhaltig senken. Behandelt wird mit Immunglobulinen. Zusätzlich wird hochdosierte Acetylsalicylsäure verabreicht, um die Thrombozytenaggregation zu hemmen, die im Extremfall Infarzierungen zur Folge haben kann. Im Anschluss an die Therapie ist eine kinderkardiologische Betreuung erforderlich. Masern gewinnen aufgrund ihrer endemischen Ausbreitung auch in Österreich zunehmend an Bedeutung. Hier imponiert bereits im Prodromalstadium eine zart bis deutlich rote Mundschleimhaut mit den bekannten kalkspritzerartigen Koplik’schen Nekroseflecken an der Wangenschleimhaut gegenüber den oberen Prämolaren. Als Ausdruck einer massiven Konjunktivitis bestehen eine ausgeprägte Lichtscheu sowie ein verstärkter Tränenfluss, begleitet von trockenem Reizhusten. Das typische Masernexanthem beginnt hinter den Ohren und breitet sich, konfluierend über Gesicht, Rumpf und Extremitäten, aus. Ringelröteln, für die ursächlich das Parvovirus B 19 verantwortlich ist, verlaufen häufig subklinisch und sind an ihren flüchtigen, rötlichen und girlandenförmigen Effloreszenzen bei genauer Inspektion zu erkennen. Ganz so harmlos wie oft angenommen sei die Infektionskrankheit jedoch nicht. Bei anämischen Kindern kann eine Infektion mit Paroviren aplastische Krisen auslösen, weshalb Kuderna bei Verdacht auf Anämie eine Parovirus-Diagnostik empfiehlt. Vorsicht ist bei schwangeren Frauen geboten, da durch eine Parovirus-Infektion Spontanabort und Hydrops fetalis beobachtet wurden. Bei Kontakt mit kontaminierten Kindern wird eine Titerbestimmung empfohlen.
„Für das Pfeiffer’sche Drüsenfieber spricht eine Tonsillenpharyngitis, die auf Antibiotikagabe häufig mit einem Exanthem reagiert“, weiß Zwiauer. Intermittierendes Fieber und geschwollene Lymphknoten im gesamtem HNO-Bereich, sowie Atembeschwerden entsprechen ebenfalls der klassischen Symptomatik des Pfeiffer’schen Drüsenfiebers. Fast schon diagnostisch sei das Auftreten eines Arzneimittelexanthems bei der Gabe von Amoxicillin. Von klinischer Relevanz ist die Splenomegalie – sie tritt etwa in der zweiten und dritten Erkrankungswoche auf. Von den Komplikationen ist vor allem die Milzruptur gefürchtet, die mit einer Häufigkeit von 1 : 1000 auftritt. Auch hier stellen Rachenabstrich und Differenzialblutbild das Vorgehen erster Wahl dar. Im Differentialblutbild kann man zu Erkrankungsbeginn die typischen Pfeiffer’schen Zellen nachweisen. „Ein negativer Befund bedeutet jedoch nicht, dass es kein Pfeiffer ist“, so Zwiauer.

Lymphknotenschwellungen nicht bagatellisieren

Bei Anzeichen einer akuten oder eben überstandenen Infektion kann es mitunter zu harmlosen Lymphadenitiden kommen. „Differenzialdiagnostisch sollte jedoch die Möglichkeit einer lymphatischen Systemerkrankung oder auch einer TBC bedacht werden“, so die Überzeugung von Kuderna. „Denn nach der Lunge sind die Lymphknoten der häufigste Manifestationsort“. Eine kritische Beobachtung sei vor allem bei Lymphknoten an atypischer Lokalisation angezeigt. Ist die Lymphknotenstation druckempfindlich oder stark gerötet, legt die Kinderärztin eine sonographische Untersuchung nahe. „Es könnte sich auch eine maligne Erkrankung dahinter verbergen“. Das Differenzialblutbild komplettiert die Untersuchung.

Sigrun Rux, Ärzte Woche 41/2004

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