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Dermatologie 30. Juni 2005

Psoriasis-Arthritis oft zu spät bemerkt

Etanercept, ein Tumornekrosefaktor-alpha-Hemmer, bietet Patienten mit Psoriasis und aktiver Psoriasisarthritis eine neue und sehr viel versprechende Therapiemöglichkeit, stellte Prof. Dr. Philip J Mease, University of Washington, Seattle, bei einem Symposium der Firma Wyeth Lederle am 4. September in Wien fest.

Zwei bis drei Prozent der Bevölkerung leiden an Psoriasis vulgaris, der Erkrankungsgipfel dieser chronischen entzündlichen Erkrankung liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Die Entzündung entspricht weitgehend einer Hypersensitivitätsreaktion, allerdings ist das auslösende Antigen bis jetzt unbekannt

Dermatologen sehen Patienten meist zuerst

Etwa zehn Prozent der von Psoriasis betroffenen Patienten entwickeln eine Psoriasisarthritis, berichtete Prim. Doz. Dr. Robert Strohal, Abt. für Dermatologie im LKH Feldkirch. Die Hautveränderungen gehen den Gelenksmanifestationen meist (bei ca. 70%) bis zehn Jahre voraus, können aber auch gleichzeitig (15%) oder später auftreten (10%). Das heißt, dass die Dermatologen eigentlich die Ärzte sind, welche die Gelenksbeteiligung zuerst bemerken könnten. Im Praxisalltag erkennen sie diese aber viel zu selten beziehungsweise sehr spät, wie englische Untersuchungen bestätigen.
Die Psoriasisarthritis kann prinzipiell alle Gelenke und auch die periartikulären Strukturen befallen, die häufigste Form aber ist eine Oligoarthritis (weniger als fünf Gelenke) mit oft asymmetrischer Verteilung. Für die Diagnose sind die radiologischen Veränderungen sehr hilfreich, während das Labor außer einer (häufigen) Erhöhung der Akutphasenproteine (BSG, CRP) wenig Unterstützung bietet (Rheumafaktor- negativ).
Die Behandlung muss phasengerecht, nach einem Stufenplan bezogen auf die jeweilige Krankheitsintensität erfolgen, betonte Strohal. Bei leichtem bis mittelschwerem Gelenksbefall werden, neben physikalischer Therapie, vorwiegend NSAR eingesetzt, bei isoliertem Gelenksbefall Steroide intraartikulär appliziert. Mittelschwere bis schwere Verlaufsformen können mit systemischen Glukokortikoiden und Salazosulfapyridin therapiert werden, die schwer-destruierende Psoriasisarthritis mit Cyclosporin und vor allem Methotrexat.

Biologic Response Modifier

Bei 40 bis 57 Prozent der Patienten mit Psoriasisarthritis kommt es trotz herkömmlicher Therapie zur Progression der erosiven Veränderungen in den Gelenken mit zunehmender Deformierung und steigender Behinderung. Die Lebensqualität ist deutlich vermindert und die Mortalität steigt. Bleibt der Erfolg herkömmlicher Therapie aus beziehungsweise spricht die Arthritis immer weniger auf Therapiezyklen an, so ist es sinnvoll, "Biologic Response Modifier", wie Etanercept, einzusetzen, erklärte Prof. Philip J. Mease, MD, University of Washington.
Etanercept (Enbrel®) wirkt durch gezielte kompetitive Hemmung des zirkulierenden Tumornekrosefaktors (TNF-alpha). Dieses entzündungsfördernde Zytokin, das auch in der Pathogenese der chronischen Polyarthritis eine zentrale Stelle einnimmt, ist in der Synovialflüssigkeit und in der Synovialmembran von Patienten mit Psoriasisarthritis sowie im Bereich der Psoriasisläsionen in erhöhter Konzentration vorhanden.
Mease selbst hat in einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie von 12 Wochen Dauer die Sicherheit und Wirksamkeit von Etanercept (25mg zweimal wöchentlich s.c.) beziehungsweise Placebo an 60 Patienten im Alter von 18 bis 70 Jahren mit aktiver Psoriasisarthritis und Psoriasis untersucht (Lancet 2000; 356:385-90).
Die mit Etanercept behandelte Patientengruppe zeigte nach zwölf Wochen hinsichtlich aller klinischen Endpunkte ein statistisch besseres Ergebnis. Etanercept reduzierte nicht nur die Aktivität der Psoriasisarthritis, sondern verbesserte auch die Hautläsionen bei Psoriasis signifikant stärker als Placebo. Von den mit Etanercept behandelten Patienten erreichten 73 Prozent eine klinische Verbesserung der Arthritis um 20 Prozent unter Verwendung der Kriterien für eine Besserung vom American College of Rheumatology (ACR20), die Hälfte eine Verbesserung um 50 Prozent (ACR50) und 87 Prozent erfüllten die Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), in der Placebo-Gruppe hingegen nur 13 ACR20, drei ACR50 und 23 Prozent PsARC.
Was die Verbesserung der Hautläsionen betrifft, so betrug die mittlere Verbesserung des PASI (Psoriasis Area and Severity Index) bei den mit Etanercept behandelten Patienten 46 Prozent, verglichen mit nur neun Prozent in der Placebogruppe.

Gut verträglich und sicher

Etanercept war gut verträglich und sicher. Es kam zu keinem einzigen schweren unerwünschten Ereignis. Am häufigsten waren leichte Reaktionen an der Injektionsstelle.
Die Studie wurde als Phase II weitere sechs Monate fortgesetzt. Danach zeigte sich, dass die Effizienz von Etanercept bezüglich der Gelenke anhielt, die Hautveränderungen und Lebensqualität sogar noch weiter verbessert wurden. Die Ergebnisse dieser sowie zahlreicher anderer Studien zeigen, so Mease, dass "Etanercept, das bei chronischer Polyarthritis bereits seit Jahren erfolgreich eingesetzt wird, auch bei Psoriasis die Befindlichkeit und Lebensqualität deutlich verbessern kann.’

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