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Dermatologie 21. Februar 2014

Photodynamische Therapie - Einfach und wirksam

Die Photodynamische Therapie ist nicht neu. Aber sie ist besser geworden.

 

Photodynamische Therapie Einfach und wirksam Die Photodynamische Therapie ist nicht neu. Aber sie ist besser geworden. Bei der Photodynamischen Therapie (PDT) werden photosensibilisierende Wirkstoffe auf die Haut aufgetragen und durch sichtbares Licht, vor allem im roten Bereich, aktiviert. Es kommt zur Freisetzung von zytotoxischen Sauerstoffradikalen, die Tumorgewebe zerstören. Das Prinzip der PDT ist nicht neu. Aber in den letzten Jahren wurden neue Wirkstoffe zugelassen und moderne Lichtquellen, basierend auf LED-Technologie, entwickelt. Eine intensivere Bestrahlung ermöglicht kürzere Behandlungszeiten. Eine weniger intensive Bestrahlung ist besonders dann von Vorteil, wenn die Behandlung schmerzhaft ist. Prof. Dr. Peter Wolf, stellvertretender Klinikvorstand der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie am LKH Graz, erklärt im Gespräch Wirkmechanismen, Einsatzmöglichkeiten und Vorteile der PDT.

Hautnah: Welche Indikationen für die PDT gibt es in der Dermatologie?

Wolf: Es gibt etablierte Indikationen wie den Einsatz bei solitären oder multiplen aktinischen Keratosen, besonders wenn es zu einer so genannten „Feldkanzerisierung“ gekommen ist, also zum Auftreten zahlreicher betroffener Hautareale aufgrund einer chronischen Lichtschädigung. In einer Sitzung lässt sich mit Hilfe der PDT eine sehr effektive Behandlung durchführen. Eine weitere Standard-Indikation sind superfizielle und knotige Basalio me, wenn ein kosmetisch gutes Ergebnis gewünscht wird oder wenn eine Operation kontraindiziert ist. Vor allem Zellen epithelialen Ursprungs, wie eben die Zellen der aktinischen Keratose oder Zellen des Basalioms, sprechen gut auf die PDT an. Zellen mesenchymaler Abstammung – dazu gehören auch die Pigmentzellen – sprechen nicht sehr gut auf diese Therapie an. Erschwerend kommt hinzu, dass Pigment das Eindringen des Lichts in den Tumor verhindert. Daher ist die PDT bei Melanomen nicht indiziert.

Hautnah: Muss eine aktinische Keratose behandelt werden?

Wolf:
Nach heutigen Gesichtspunkten wird die aktinischer Keratose nicht mehr als Hautkrebsvorstufe, sondern bereits als in-situ Karzinom angesehen. Ein Teil der aktinischen Keratosen transformiert sich in invasive Plattenepithelkarzinome. Das geschieht mit einer Häufigkeit von etwa einem Prozent pro Jahr pro Läsion. Da Betroffene meist zahlreiche Läsionen aufweisen und sich die Häufigkeit über die Jahre summiert, ergibt sich meist ein sehr hohes Risiko für den Einzelnen.

Hautnah: Gibt es Daten zur Langzeitwirkung?

Wolf: Es gibt sehr gute 5-Jahres-Daten zur Behandlung superfizieller und knotiger Basaliome mit PDT. Die Erscheinungsfreiheit beträgt hier zwischen 70 und 80 Prozent. Chirurgische Eingriffe erzielen zwar bessere Prozentsätze, aber die PDT liegt gleichauf mit anderen, nichtinvasiven Therapien wie der Kryotherapie oder topischer Chemotherapie. Gleichzeitig liefert die PDT signifikant bessere kosmetische Ergebnisse.

Hautnah: Wird die PDT in Zukunft auch bei anderen Diagnosen eingesetzt werden?

Wolf: Die PDT scheint im Bereich der Hautalterung wachsenden Stellenwert zu bekommen. In den USA und Südamerika, langsam auch in Europa, wird die PDT Off-Label zur „skin rejuvenation“ eingesetzt, da die Haut im Bereich der behandelten Stellen viel jünger aussieht. Das zeigt auch die Histologie: Abnormale Zellen werden, noch lange bevor es zur Entstehung von Hautkrebs kommt, durch die PDT selektiv beseitigt. Das Prinzip der PDT wurde Anfang des 20. Jahrhunderts im Zusammenhang mit der Bestrahlung von Mikroorganismen durch Zufall in Zellkulturen entdeckt. Inzwischen wird dieser Ansatz neu aufgegriffen und es wird rege zum Einsatz der PDT bei Infektionserkrankungen – wie zum Beispiel Nagelpilzinfektion, aber auch Aknegeforscht.

Hautnah: Welche Fläche kann maximal behandelt werden?

Wolf: Die Behandlungsfläche wird lediglich durch die praktische Anwendung der PDT begrenzt: Die Lichtquellen, die zur Behandlung verwendet werden, erreichen Areale von maximal etwa 20 Zentimetern Durchmesser. Mit einer hoch intensiven LED-Lichtquelle dauert die Behandlung in einem Bestrahlungsfeld etwa zehn Minuten. Wird etwa die Kopfhaut großflächig behandelt, werden insgesamt meist drei Bestrahlungsfelder benötigt. Ein weiterer einschränkender Faktor der PDT ist, dass die Therapie umso schmerzhafter wird, je großflächiger behandelt wird. Aus diesen Faktoren ergibt sich eine praktische Einschränkung der maximalen Fläche, die pro Sitzung behandelt wird. Da der Patient im Bereich der behandelten Areale mit massiven Entzündungszeichen reagiert, wird versucht, die Behandlung möglichst in einer Sitzung durchzuführen. Ist das nicht möglich, werden mehrere Sitzungen in kurzen Abständen geplant.

Hautnah: Wie schmerzhaft ist die PDT?

Wolf: Bei etwa einem Drittel der Patienten, vor allem wenn die PDT großflächig angewandt wird, ist die Therapie sehr schmerzhaft. Bei einem weiteren Drittel tritt stärkeres Missempfinden auf und ein Drittel der Patienten hat kaum Beschwerden. Warum das so ist, wissen wir nicht.

Hautnah: Welche Wirkstoffe werden bei der PDT eingesetzt?

Wolf: Derzeit gibt es drei zugelassene Präparate, die sich alle von der Aminolävulinsäure ableiten. Es gibt einen Methylester der Aminolävulinsäure, der für die Therapie der aktinischen Keratosen und Basaliome zugelassen ist. Die beiden anderen Präparate sind für die Behandlung keratinischer Aktinosen zugelassen und stehen in zwei Applikationsformen zur Verfügung: Pflaster und Creme. Das Pflaster ist zwar sehr klein, aber bewirkt eine sehr starke Anhäufung von Porphyrin. Die Creme enthält auch Nanoemulsionspartikeln und erzielte in Studien eine bessere Wirkung als die bisherige Standardtherapie.

Hautnah: Können Sie den Wirkmechanismus der Aminolävulinsäure erklären?

Wolf: Der selektive Wirkmechanismus der Aminolävulinsäure beruht auf mehreren Prinzipien: Einerseits dringt die Aminolävulinsäure nach lokaler, topischer Applikation vorwiegend durch abnormale Haut ein. Im Bereich von Tumoren ist das Stratum corneum in der Regel gestört, weshalb die Substanz hier besser eindringen kann. Außerdem wird Aminolävulinsäure von epithelialen Zellen wesentlich besser in Porphyrin umgewandelt als von mesenchymalen Zellen. Das bedeutet: Bindegewebszellen werden geschont. Und schließlich wird Aminolävulinsäure von schnell proliferierenden Tumorzellen besser metabolisiert.

Hautnah: Was sind die Vorteile der PDT gegenüber anderen Verfahren?

Wolf: Die kosmetischen Ergebnisse sind hervorragend. Im Unterschied zu anderen nicht-invasiven Behandlungsformen wie topischen Immunstimulatoren schätzen vor allem berufstätige Patienten bei der PDT das genaue Timing: Der Patient hat einen Behandlungstermin und weiß, dass die Entzündungsreaktion innerhalb weniger Minuten einsetzt. Danach kann er damit rechnen, dass für zehn bis maximal 14 Tage eine Hautrötung im Bereich der behandelten Areale auftritt. Bei den anderen Therapieformen ist die Behandlung vergleichsweise langwieriger. Die Therapien erstrecken sich über vier Wochen bis drei Monate und rufen sehr massive Entzündungsreaktionen hervor, die zeitlich schwer vorhersagbar sind.

Das Gespräch führte Tanja Fabsits

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