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Dermatologie 31. Jänner 2014

Histaminunverträglichkeit

Vortragszusammenfassung vom Bodenseesymposium 2013

Der Stoffwechsel biogener Amine ist ein uralter konservierter Stoffwechselweg, der bereits Pflanzen Möglichkeiten der Abwehr von Schädlingen ermöglicht.

In der Jungsteinzeit, vor etwa 10.000 bis 20.000 Jahren als Menschen sich vom Jäger und Nomadentum allmählich weg zum sesshaften Siedlertum hin entwickelten, entstanden

- Vorratshaltung,

- Ackerbau, aber auch

- das Konservieren von Nahrungsmitteln.

Parallel dazu wurden Tiere als Haustiere (und Futterquellen) domestiziert. Menschen sind keine Aasfresser (wenigstens nicht dauerhaft oder freiwillig), daher sind ihre Darmenzyme auch sehr individuell für die Belastung mit biogenen Aminen in proteinreichen Nahrungsquellen ausgelegt.

Enzymmängel – angeboren oder erworben – sind ursächlich für Beschwerden von Patienten mit Zuckerverwertungsstörungen nach Genuss

- von Milch (Laktasemangel bei Laktoseintoleranz) oder

- von Gemüse und Früchten (Glut-5-Transporter-Verminderung bei Fruktosemalabsorption).

Diese Zustände fallen in den Bereich der Intoleranzen.

Histamin kann Beschwerden auslösen, wenn ein völlig Gesunder zu viel davon aufnimmt (Intoxikation), genauso aber bei nicht erhöhter Zufuhr, wenn es durch Enzymmangel nicht ausreichend und nicht rechtzeitig abgebaut werden kann. Es wäre daher korrekter, als allgemeinen Überbegriff die Bezeichnung Histaminunverträglichkeit zu verwenden. Inzwischen hat sich allerdings der Begriff der Histaminintoleranz (HIT) allgemein durchgesetzt. Die Prävalenz der HIT ist nicht präzise bekannt. Schätzungen liegen zwischen 2 und 6%.

Patienten, die unter einer Histaminunverträglichkeit leiden, entwickeln ihre Beschwerden v. a. nach Mahlzeiten: 30 min bis eine Stunde postprandial treten

- Blähungen,

- Diarrhö,

- Stuhldrang,

- Übelkeit,

- gelegentlich auch krampfartige Schmerzen

auf. Oft sind es auch Beschwerden wie

- eine rinnende oder verstopfte Nase,

- Kopfschmerzen, 

-  starke Müdigkeit nach dem Essen,

-  das Gefühl, nicht klar im Kopf zu sein („brain fog").

Häufiger betroffen sind Frauen (etwa 70%), seltener Männer (etwa 30%). Frauen klagen unter Umständen über prämenstruelle Kopfschmerzen und Bauchkrämpfe.

Histaminstoffwechsel

Der Histaminpool des Organismus setzt sich aus endogen produziertem und über Nahrungs-und Genussmittel exogen zugeführtem Histamin zusammen. Die Synthese erfolgt u. a. in

- Mastzellen,

- enterochromaffinen Zellen im Darm und

- basophilen Granulozyten.

Dabei wird in einem Schritt durch Decarboxylierung, mediiert durch die Histidindecarboxylase (HDC), aus der Aminosäure Histidin das biogene Amin Histamin. Auch im Darm kann Histamin aus Histidin über bakterielle HDC synthetisiert werden. Der Abbau von Histamin erfolgt durch Desaminierung v. a. über die Diaminooxidase (DAO) und über eine Ringschlussbildung durch die Histamin-N-Methyltransferase (HMT). DAO findet sich v. a. im Jejunum und Colon ascendens sowie in Niere und Plazenta. HMT wird nahezu ubiquitär im Körper gebildet. Die Produktion wird den Erfordernissen angepasst, das produzierte Histamin in einer Vielzahl von Zellen gespeichert. Welcher Abbau bevorzugt wird, hängt v. a. von der Lokalisation des Histamins ab: DAO wird auf Stimulationsreize ins Darmlumen sezerniert, HMT baut vor allem intrazellulär Histamin ab. Im zentralen Nervensystem wird der Abbau ausschließlich über HMT bewerkstelligt. Basale Plasmahistaminspiegel zwischen 0,3 und1 ng/ml gelten als normal.

Histaminintoleranz

Die HIT ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine erworbene Krankheit. Allerdings wurden verschiedene „single nucleotide polymorphisms" (SNPs) im DAO-und HMT-Gen in den letzten Jahren bei unterschiedlichen Krankheitsbildern gefunden darunter bei entzündlichen Darmkrankheiten (CED) wie

- M. Crohn, 

- Colitis ulcerosa,

- Zöliakie und

- adenomatösen Kolonpolypen.

Dies kann als Hinweis dafür gelten, dass interindividuelle Unterschiede der DAO-Aktivität der Darmmukosa bei einer Subgruppe von Patienten auch auf genetischen Unterschieden beruhen könnten.

Im Vordergrund steht bei der HIT ein verminderter Abbau von Histamin durch das Schlüsselenzym DAO. Intrazellulär v. a. im ZNS wird Histamin über HMT abgebaut. Eine der bekanntesten histaminhaltigen Speisen ist Fisch. Allerdings ist der Histamingehalt von Fischen neben der Größe der Tiere sehr stark von der Temperatur abhängig, bei der diese in der Zeit zwischen Fang und Weiterverarbeitung gelagert werden.

Das Gift, das histaminähnlich wirkt, wird als Scombrotoxin bezeichnet. Dabei handelt es sich um einen Komplex, der außer Histamin noch andere Substanzen enthält, darunter die cis-Urocaninsäure – ein Imidazold-Derivat, das in verdorbenem Fisch aus den vergleichsweise hohen Mengen an ungebundenem Histidin entsteht. Es gilt bei Scombroid-Vergiftungen als „missing factor". Frischer Fisch ist nahezu (hist)aminfrei, sein Fleisch neigt aber zu raschem mikrobiellem Verderb unter Histaminbildung (insbesondere Heringsfische, Thunfisch und Makrele, lat. Scombroidae). Histaminintoxikationen, die häufigste Art von Fischvergiftungen überhaupt, sind daher bei Verzehr dieser Fischarten nicht sonderlich selten. Weitere Hauptquellen für exogenes Histamin stellen neben

- Fisch und

- gereiftem Käse

- Wurstwaren (Salami, Speck, Dauerwürste),

- Wildfleisch,

- Sauerkraut, 

- Hartkäse und

- v. a. aufgewärmtes Essen

dar (was eine oft von Patienten beschriebene subjektiv schlechtere Verträglichkeit von Essen in Gasthäusern erklären kann). Alkohol blockiert neben dem enthaltenen Histamin (wobei in der Regel Rotwein einen höheren Histamingehalt hat als Weißwein) außerdem den Histaminabbau im Darm durch Hemmung der DAO.

Geschmacksverstärker wie Glutamat gelten genau wie Tomaten, Erdbeeren und Zitrusfrüchte als sogenannte Histaminliberatoren. Diese sind in der Lage gespeichertes Histamin aus Mastzellen und anderen Speicherorten freizusetzen, obwohl sie selbst kein oder wenig Histamin enthalten. Back- und Brauhefen enthalten neben anderen Aminosäuren auch Histidin und produzieren de Histidindecarboxylase ähnliche Enzyme. Außerdem enthalten verschiedene Hefen Histamin und Tyramin.

Weitgehend gesichert ist, dass Medikamente eine HIT im Wesentlichen über drei Mechanismen beeinflussen (verstärken) können:

- durch Hemmung von Schlüsselenzymen des Histaminabbaus (vor allem DAO), z. B. durch Acetylcystein, Clavulansäure, Metamizol oder Isoptin;

- über eine Freisetzung von Histamin aus Mastzellen durch (ionische) Röntgenkontrastmittel, Propafenon und Muskelrelaxanzien; 

- indem einige NSAR eine allergenspezifische Histaminfreisetzung unterschiedlich stark verstärken (während andere, wie Ibuprofen, gut vertragen werden).

Anamnese und Diagnose

Im klinischen Alltag stellt die gezielte Anamnese eine ausreichende Hilfe für die korrekte Diagnose dar. Mindestens zwei Symptome, die Besserung der Beschwerden durch histaminarme Ernährung bzw. durch Antihistaminika werden gefordert Die Bestimmung des Plasmahistaminspiegels oder Methylhistaminspiegels im Urin wird mancherorts empfohlen. Die (alleinige) Serumbestimmung der DAO kann als valider alleiniger diagnostischer Parameter aber nicht empfohlen werden. Als Ergänzung zur Anamnese kann außerdem der Histamin-50- Prick-Test als einfacher, verlässlicher Praxistest verwendet werden

Puristen fordern für eine korrekte Diagnose eine orale doppelblind-placebokontrollierte Provokation (DBPCP) mit Histamin genauso wie die Bestimmung der Plasmahistaminspiegel und des Gehalts der intestinalen Mukosa an DAO und HMT. Diese Vorgangsweise ist für wissenschaftliche Studien schwer genug durchzuführen, unter praktischen Aspekten aber unrealistisch.

Im Erwachsenenalter sind Nahrungsmittelallergien selten – sieht man vom oralen Allergiesyndrom bei Pollenallergie ab, das aber von der Symptomatik her kaum mit einer Histaminunverträglichkeit zu verwechseln ist. Wichtige und häufige Auslöser gastrointestinaler Beschwerden sind

- Laktoseintoleranz (etwa 15 bis 70% mit deutlichem Nord-Süd-Anstieg),

- Fruktosemalabsorption (einer von drei Erwachsenen, zwei von drei Kindern) und 

- Reizdarmsyndrom (8 bis 25% weltweit)

und können isoliert oder in Kombination mit einer HIT vorkommen. Auch Darminfektionen können (vorübergehend) Beschwerden einer HIT verursachen. Chronisch entzündliche Darmkrankheiten, wie Colitis ulcerosa oder M. Crohn, haben teilweise überlappende Symptome, sind aber in der Schwere der Ausprägung völlig unterschiedlich und zeigen in Endoskopie und Histologie jeweils typische morphologische Bilder. Die Zöliakie (glutensensitive Enteropathie) ist eine wichtige, immer noch zu selten diagnostizierte Krankheit, die ebenfalls mit einer HIT assoziiert auftreten kann.

Therapie

Die Behandlung ist nicht schwierig, wenn eine isolierte HIT milderer Ausprägung festgestellt wird, v. a. dann, wenn sie passager als Folge von infektiösen Darmerkrankungen auftritt. Vorteilhaft ist zuallererst ein Nahrungsmittel- und Beschwerdentagebuch, das Patienten über 7 bis 10 Tage schriftlich führen: Eine gemeinsame Analyse zeigt oft klar auf, welche Nahrungsmittel Beschwerden auslösen. Sie kann daher als Grundlage einer diätetischen Beratung dienen. Die Zusammenarbeit mit Diätologen und Ernährungswissenschaftlern ist sinnvoll, spätestens dann, wenn eine HIT nicht isoliert auftritt oder wenn Patienten subjektiv das Gefühl haben, in ihrer Ernährung extrem stark eingeschränkt zu sein. Das therapeutische Angebot wird ergänzt durch fallweise indizierte Maßnahmen wie nicht sedierende H1-Blocker und – ausschließlich vorbeugend – DAO-Enzympräparate. Anzumerken ist aber, dass auch im Jahr 2013 zu Daosin® (das ist kein Medikament, sondern ein Nahrungsergänzungsmittel), dem Marktführer dieser Präparate, kaum Daten vorliegen. Empirisch ist allerdings die im Beipackzettel der Herstellerfirma empfohlene Dosis deutlich zu gering angegeben, was als Hinweis gelten kann, wie gut auch der Placeboeffekt zum Tragen kommt.

Empfehlungen über eine positive Wirkung von Pyridoxalphosphat sind nach heutigem Wissenstand nicht korrekt. Eine Vitamin-B6-Gabe kann deshalb nicht empfohlen werden. Daten zur Vitamin-C-Supplementierung bei HIT beruhten auf Publikationen von Jarisch et al.. Experimentelle ältere Daten zeigen allerdings eine deutliche Hemmung der DAO durch Vitamin C im mmolar-Bereich, sodass auch hier eine zumindest kritische Beurteilung vorzunehmen ist.

Fazit für die Praxis

Festzuhalten bleibt, dass die Histaminunverträglichkeit ein klinisch definiertes Krankheitsbild ist, mit dem man in der täglichen Praxis zunehmend häufiger konfrontiert wird. Patienten haben oft lange Wege zurückgelegt und eine Reihe von Untersuchungen über sich ergehen lassen. Darunter auch manchmal wenig sinnvolle. Daher scheint es nicht unwichtig als Teil des Prinzips „primum non nocere" solche möglichen (auch, aber nicht nur alternativmedizinischen) Humbug-Prozeduren von Patienten möglichst fernzuhalten. Neben der Diagnose ist eine sorgfältige Untersuchung auf Komorbiditäten und Ausschluss von Differenzialdiagnosen entscheidend.

 

 

Dr. H. Kofler, hautnah 1/2014

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