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Abb. 1: 48-jährige Patientin mit Psoriasis vulgaris seit  1976 und starkem Pruritus seit 2007, klinisch manifest als Prurigo nodularis. Eine vollständige Abheilung von Psoriasis vulgaris und Prurigo nodularis erfolgte durch eine systemische Therapie mit Cyclosporin A
 
Dermatologie 15. Februar 2013

Pruritus und Psoriasis

Eine wichtige, aber häufig unterschätzte Verbindung.

Zusammenfassung

Psoriasis kann zu lokalisiertem oder generalisiertem Pruritus auf primär entzündlicher Haut führen und stellt eine wichtige Differenzialdiagnose inflammatorischer Dermatosen bei anogenitalem Pruritus dar [22]. Dennoch gilt die Psoriasis bei vielen Medizinern einschließlich Dermatologen nicht als eine pruritogene Hauterkrankung. Diese Wahrnehmung steht im Widerspruch zu Studien insbesondere der jüngeren Zeit. Dabei sollte auch berücksichtigt werden, dass die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch chronischen Pruritus mit der Beeinträchtigung des chronischen Schmerzsyndroms vergleichbar ist [11].

Häufigkeit und klinische  Charakteristika von Patienten  mit Pruritus bei Psoriasis 

Psoriasis kann zu lokalisiertem oder generalisiertem Pruritus auf primär entzündlicher Haut führen (Abb.1) und  stellt eine wichtige Differenzialdiagnose  inflammatorischer Dermatosen bei anogenitalem Pruritus dar [22]. Dennoch  gilt die Psoriasis bei vielen Medizinern  einschließlich Dermatologen nicht als  eine pruritogene Hauterkrankung. Diese  Wahrnehmung steht im Widerspruch zu  Studien, insbesondere der jüngeren Zeit.  Dabei sollte auch berücksichtigt werden,  dass die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch chronischen Pruritus mit  der Beeinträchtigung des chronischen  Schmerzsyndroms vergleichbar ist [11].

Von 956 hospitalisierten Psoriasispatienten berichteten 63,8% über Pruritus, 46,1% über Brennen und Stechen und 26% über Schmerzen auf der Haut in den vorausgegangenen Wochen. Das letztgenannte Symptom war bei Psoriasisarthritis mit 50% am häufigsten ausgeprägt. Das Bestehen von Pruritus wurde als oft  auftretend oder dauerhaft vorhanden angegeben. Nur 5,2% gaben an, vor Aufnahme nie an Pruritus gelitten zu haben. Die  Symptome waren bei Frauen signifikant  häufiger vorhanden als bei Männern [21]. In einer schriftlichen Befragung per  Fragebogen bei 6194 Mitgliedern der  American Psoriasis Foundation mit Psoriasis (mehr als 10% betroffener Körperoberfläche) berichteten 79% der Befragten über Pruritus. Es war somit das zweithäufigste Symptom [12]. Von 82 Patienten, die wegen Psoriasis stationär behandelt wurden, berichteten 36,4% über mittelschweren und 30,9%  über schweren Pruritus [9]. Die Pruritusintensität korrelierte nicht mit der Schwere der Psoriasis. Ein Viertel des Gesamtkollektivs beschrieb Pruritus als das quälendste Symptom [9]. In diesem Kollektiv fielen die Psoriatiker mit Pruritus als  depressiv, emotional und sozial zurückgezogen auf. Dies könnte erklären, warum  Pruritus bei Psoriatikern bisher unterschätzt wurde. 

>> Pruritus wurde bei Psoriatikern bisher unterschätzt

In einer Studie in Singapur bei 101 schwer betroffenen Psoriasispatienten (>30% betroffene Körperoberfläche) berichteten 84% über generalisierten Pruritus, 77% davon mit täglichem Auftreten [29]. Die  häufigsten Begleitbeschwerden waren Hitzegefühl (55%), Schwitzen (20%) und  Schmerzen in den juckenden Hautarealen  (17%). Kitzeln (23%), Krabbeln (23%) sowie Brennen (17%) wurden am häufigsten  angegeben [29]. In einer internetbasierten Fragebogenstudie bei 524 Patienten mit atopischem Ekzem (AE) und 195 Psoriatikern waren die Pruritusattacken bei AE signifikant schwerer und häufiger ausgeprägt, ebenso die Pruritusstärke [17]. Während bei AE Patienten mehr Körperareale betroffen waren, war bei Psoriatikern häufiger der Genitalbereich betroffen, und Schamgefühle im Zusammenhang mit dem Pruritus wurden häufiger berichtet [17].
Von 100 Psoriasispatienten einer polnischen Studie hatten 80% Pruritus, wobei diese durch eine signifikant höhere Krankheitsaktivität im PASI (Psoriasis Area and Severity Index) verglichen mit Psoriasispatienten ohne Pruritus auffielen [­23]. Eine positive Korrelation des PASI-Wertes mit der Pruritusstärke zeigte auch eine koreanische Studie [4]. Andere Studien belegten keinen Zusammenhang zwischen Schweregrad der Psoriasis und dem Vorkommen bzw. der Intensität von Pruritus [9,18]. Bei 81% war das Jucken auf die betroffenen Hautareale beschränkt, bei 19% war auch die nichtbefallene Haut betroffen [­23,24]. Alle Psoriasispatienten, die im Monat vor dem Krankheitsschub Stress gehabt hatten, litten an Pruritus [24­].
In einer Studie an 80 Patienten mit chronischer Plaque -Psoriasis litten 80% an Pruritus, wobei dieser bei 56% die untere Extremität und bei 47% die Kopfhaut betraf [2­]. Im Mittel bestand dieser über 13,1±‑17,4 Monate; 44% litten an leichtem, 39% an mittlerem und 18% an schwerem Pruritus; 34% beschrieben diesen als stechend, 30% als kitzelnd und ­25% als kribbelnd; 48% der Betroffenen stuften den Beginn des Pruritus als von der Psoriasis unabhängig ein. Bei 43% der Psoriatiker betraf er auch die nichtbefallene Körperhaut. Es zeigten sich keine Assoziationen von Dauer und Stärke des Pruritus, von Pruritusstärke und Bestandsdauer der Psoriasis und von Pruritusstärke und Ausprägung der Psoriasis [­2]. Eine neuere Untersuchung bezüglich des Manifestationsalters der Psoriasis ergab keine Unterschiede hinsichtlich der Schwere von Pruritus bei Krankheitsbeginn in einem Lebensalter von unter 30 Jahren verglichen mit einem Krankheitsbeginn nach dem 30. Lebensjahr. Insgesamt litten 59,5% an mittlerem oder schwerem läsionalem Pruritus [13]. In einer schwedischen Studie zur Untersuchung der Lebensqualität (LQ) bei Kindern mit Psoriasis (Alter 4 bis 6 Jahre) und deren Eltern gaben 93% Pruritus in den vorausgegangenen 3 Tagen an [6]. Die Pruritusstärke korrelierte signifikant in allen Altersklassen mit der im CDLQI (Children‘ Dermatology Life Quality Index) erfassten LQ und signifikant bei den 9-13 Jährigen mit der im DFI (Dermatitis Family Impact Questionnaire) erhobenen LQ. Je stärker der Pruritus war, umso größer war die Beeinträchtigung der LQ [6]. Eine in Singapur und den Niederlanden durchgeführte Studie bei ­ 207 Kindern mit juveniler Psoriasis zeigte ethnische Unterschiede hinsichtlich Pruritus. Während 80% der holländischen Kinder Pruritus hatten, trat dies nur bei 14,2,­% der asiatischen Population auf [5].
Patienten mit Symptomen der Vulva hatten signifikant häufiger psoriatische Effloreszenzen als Frauen ohne Beschwerden der Vulva gemäß einer Untersuchung von 93 hospitalisierten Frauen mit Psoriasis: 19,4% berichteten über Pruritus, 10,8% über Brennen und 14% über Pruritus und Brennen. Es bestand keine Korrelation zwischen Psoriasisschwere und Pruritusstärke [30].

Pathophysiologie – Wie erklärt sich Pruritus bei Psoriasis?

Der genaue Pathomechanismus von Pruritus bei Psoriasis ist bis heute unklar und stellt sich als komplex und multifaktoriell dar [15]. Möglicherweise erklärt sich dieser durch eine Veränderung der Innervation und ein Ungleichgewicht von Mediatoren wie Neuropeptiden in der psoriatischen Haut, wobei hierzu die Datenlage heterogen ist [15,19,25]. Es werden verschiedene Mediatoren diskutiert. Dazu zählen Neuropeptide, Substanz P (SP), CGRP („calcitonin generelated peptide“), VIP (vasoaktives intestinales Peptid), Interleukin-2­ und Opioide [1,14,15,19,20,24,25]Verglichen mit Hautgesunden war CGRP im Plasma [­24] und Gewebe [4] bei Patienten mit pruritogener Psoriasis signifikant erhöht. Neuropeptid Y war im Plasma bei Psoriasispatienten mit Pruritus im Vergleich zu Psoriasispatienten ohne Pruritus signifikant erniedrigt, wohingegen SP und VIP erhöht waren [19]. Auch andere Mitglieder der Tachykininfamilie wie Neurokinin (NK) A und seine Rezeptoren NK-1und NK-2­ wurden in jüngster Zeit hinsichtlich einer möglichen pathogenetischen Rolle beschrieben. Eine Korrelation zwischen der Anzahl intraepidermaler SP-positiver Nervenfasern in der Epidermis und der Schwere des Pruritus wurde beobachtet [15], in einer anderen Studie allerdings nicht bestätigt [­20]. Eine Korrelation von Pruritus und intraepidermalem Nachweis des Neurokinin (NK)-1-Rezeptors wurde berichtet [4]. In einer anderen Studie konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der SP-positiven und NK-A-immunoreaktiven Nervenfasern, Zellen und ihre Rezeptoren in läsionaler psoriatischer Haut im Vergleich zu nichtläsionaler und gesunder Haut erhöht sind [1]. Die Zahl der SP-positiven und NK-2­-Rezeptor-positiven Zellen in läsionaler Haut korrelierten signifikant mit der Pruritusstärke [1]. Erste Hinweise existieren somit für ein mögliches kombiniertes Ansprechen der NK-1-und NK-2-Rezeptoren zur Therapie des Pruritus bei Psoriasis [1].

Andere Aspekte von Pruritus bei Psoriasis
Psyche


Es zeigte sich eine Korrelation der im BDI (Beck’s Depression Inventory) erfassten depressiven Symptome und der Anzahl Substanz P ausschüttender Zellen in nichtläsionaler psoriatischer Haut sowie mit NK-1-Rezeptor-positiven Zellen in läsionaler und nichtläsionaler Haut [1]. Schlaflosigkeit und nächtliches Erwachen bei Psoriatikern [9,29­] traten signifikant häufiger auf, je stärker der Pruritus vorhanden war [9]. Bei stationär behandelten Psoriatikern zeigte sich eine direkte Beziehung zwischen der Stärke des Pruritus und der Schwere einer Depression, auch im Vergleich von prä- und posttherapeutischem Verlauf [9]. Da die Patienten keine spezifische antipsychiatrische Medikation erhielten, wurde die Besserung der Depression auf die dermatologische antipruritische Lokaltherapie zurückgeführt. Auch wurde eine direkte Verbindung von Sozialisation (im Sinne von „unter die Leute gehen“) und Pruritus gefunden [9].

>> Es besteht eine direkte Beziehung zwischen der Stärke des Pruritus und der Schwere einer Depression

Eine weitere Studie zeigte, dass Psoriatiker mit Pruritus zu einem höheren Anteil zu Aufregung (35%), Depressionen (24­%) und Konzentrationsstörungen (30%) neigen [29­]. Die Pruritusstärke war in einer anderen Studie bei 102 Psoriatikern signifikant mit dem Auftreten depressiver Symptome im BDI und Stress im vorausgegangenen Monat korreliert [18].

Stress

Substanz P scheint bei Stress in juckender läsionaler Haut eine Rolle zu spielen. Es wird bei Stress vermehrt ausgeschieden, was indirekt zu einer Mastzelldegranulation, möglicherweise aufgrund der Aktivierung des NK -1-Rezeptors, führen kann [1], wobei dies andere Studien nicht bestätigten [20­]. Sowohl bei holländischen als auch bei asiatischen Kindern mit Pruritus bei juveniler Psoriasis war Stress der häufigste Triggerfaktor [5]. Auch in einer anderen Studie bei erwachsenen Psoriatikern zeigte sich ein Zusammenhang zwischen krankheitsbezogenem Stress und der Pruritusstärke, allerdings scheint das Ausmaß der Stressempfindung eher durch intrapsychische Faktoren bestimmt zu werden [9]. Auch Schwere der Psoriasis, Dauer und Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche korrelierten nicht mit der Schwere des Pruritus [9]. Stress vor Beginn eines Schubes korrelierte signifikant mit dem Gefühl der Stigmatisierung [10]. Als Pruritus aggravierende Faktoren wurden in einer schwedischen Studie Stress (67%), trockene Haut (80%) und schwitzen (35%) angegeben, wohingegen Sonnenexposition, Schlaf und Urlaub als verbessernde Faktoren beschrieben wurden [­2]; 42,­9% der Psoriatiker mit Pruritus klagten über eine Exazerbation des Symptoms durch emotionalen Stress [4].

Stigmatisierung

Fast 90% eines Studienkollektivs von Psoriatikern fühlte sich stigmatisiert, wobei Gefühle der Ablehnung, Schuld - und Schamgefühle die wichtigsten waren [10]. Stigmatisierung wie soziale Diskriminierung, Ablehnung, Schuld - und Schamgefühle korrelierten signifikant mit der Pruritusintensität bei Patienten mit Psoriasis [10]. Auch in einer anderen Studie berichteten Psoriatiker mit Pruritus über größere Schamgefühle im Zusammenhang mit Pruritus [17]. Die Pruritusstärke beeinflusste signifikant das Ausmaß der Stigmatisierung in einem Kollektiv von 102 Psoriatikern, von denen 89,2­% an Pruritus litten [18].

Lebensqualität

In einer schwedischen Studie zur Untersuchung der LQ bei Kindern und deren Eltern korrelierte die im CDLQI (Children‘ Dermatology Life Quality Index) erhobene LQ nicht mit dem Ausmaß der Hauterkrankung im PASI-Score, doch die Pruritusstärke korrelierte signifikant in allen Altersklassen mit der im CDLQI gemessenen LQ. Je stärker der Pruritus war umso größer war die Beeinträchtigung der LQ [6]. In einer schwedischen Studie bei erwachsenen Psoriatikern berichtete die Mehrheit über eine Beeinträchtigung der LQ, v. a . der Stimmung (60%) und der Konzentrationsfähigkeit (47%; [2­]); 63% beschrieben das Jucken als läs - tig, ­20% als quälend und 13% als unerträglich [2­]. Auch eine polnische Studie bei Psoriasispatienten zeigte eine signifikante Reduktion der LQ durch das Vorliegen von Pruritus. Dabei fanden sich signifikante Unterschiede zwischen der Pruritusstärke und dem Ausmaß der Reduktion der LQ, d. h ., je stärker der Pruritus ausgeprägt war, umso reduzierter war die LQ [18]. Über eine moderate bis schwere Beeinträchtigung ihrer LQ klagten 71,4% einer koreanischen Studienpopulation [4]. Der Vergleich all dieser epidemiologischen oder deskriptiven Studien wird durch den Einsatz unterschiedlicher Messinstrumente (insbesondere die Erfassung von Pruritusstärke), Fehlen standardisierter Messinstrumente und unterschiedliche Methodik erschwert. Auch ist die erfasste Bestandsdauer von Pruritus sehr variabel und uneinheitlich (Stunden bis Wochen). Nichtsdestotrotz zeigen all die genannten Studien, dass Pruritus bei Psoriasis ein sehr beachtenswertes und häufiges Symptom darstellt [­28]. Dabei sind multiple Faktoren wie Geschlecht, Lebensalter, Umweltfaktoren, z. B . Klima, soziale, kulturelle und psychologische Faktoren bei der Bewertung von Pruritus zu berücksichtigen [5,27,28,29­].

Therapie des Pruritus bei Psoriasis

Es konnte gezeigt werden, dass viele Psoriasispatienten mit der Therapie des Pruritus unzufrieden sind [­2,9]: 44-49% benutzten hierfür topische Glukokortikosteroide [­2,29], ­26% Vitamin -D-A naloga [­2], und von ­2-74% wurden Antihistaminika eingenommen [­2,4,23,29]; 68,8% nahmen zur Therapie des Pruritus Lokaltherapeutika wie Cremes und Salben, ­32,5% systemische Medikamente wie Antihistaminika [­23]. Auch UV -Phototherapie wurde in der Mehrzahl (65%) als nichtantipruritogen beschrieben; ­25% gaben einen Kurzzeiteffekt, 10% einen Langzeiteffekt hinsichtlich der Pruritusreduktion an [­29]. Dabei wurde von den Betroffenen die Stärke des Pruritus nicht mit der antipsoriatischen Therapie in Verbindung gebracht [­2]. In einer anderen Studie berichteten 60% über eine Erleichterung des Pruritus bei vollständiger Abheilung, 28­% beschrieben eine Besserung nach Entfernung der Schuppung und 12­% nach Beginn der antipsoriatischen Lokaltherapie [23­].

>> Die Therapie sollte gemäß den aktuellen Leitlinien zur Therapie der Psoriasis vulgaris und zum chronischen Pruritus erfolgen

Vor Kurzem wurde ein neues Messinstrument zur Erfassung von Pruritus bei mittelschwerer und schwerer Plaque-Psoriasis  vorgestellt, das zwischen therapierten und  nicht therapierten Patienten unterscheiden  kann [7]. Validierungsstudien werden zeigen, inwieweit dieses zukünftig in der klinischen Praxis eingesetzt werden kann. Die Therapiemöglichkeiten der Psoriasis vulgaris wurden jüngst in einer S3-Leitlinie umfassend dargestellt [16]. Neben den spezifischen lokalen und systemischen antipsoriatischen Therapien sollten je nach Schwere des Symptoms Pruritus und klinischem Verlauf auch die in  der Leitlinie „Chronischer Pruritus“ dargestellten symptomatisch antipruritischen  Therapien eingesetzt werden [­­22]. Dabei  sollten zunächst allgemeine Therapiemaßnahmen umgesetzt und stufenweise symptomatische topische und systemische Therapien durchgeführt werden  [­­22]. Pruritus der Kopfhaut stellt hierbei  eine besondere Herausforderung dar, was  durch die spezielle nervale Struktur mit  dicht innervierten Haarfollikeln und der  dermalen vaskulären Versorgung erklärt  werden kann [3]. Studien zeigen den häufigen Einsatz topischer Glukokortikosteroide [­26] und ein signifikantes Ansprechen des Kopfhautjuckens durch den Einsatz externer Glukokortikosteroide wie  Clobetasolpropionat -Shampoo [8]. In jüngster Zeit wurde die Liste potenzieller Therapien des Pruritus durch hochtechnologische, interaktive, computerbasierte Ablenkungssysteme ergänzt. Dabei  handelt es sich um die Methoden AVD  („audiovisual distraction“) und VRI („virtual reality immersion“). Sie wurden erstmalig auch bei Psoriasispatienten mit Pru - ritus eingesetzt und führten zu einer vorübergehenden Reduktion des Pruritus [14].

Fazit für die Praxis

  • Chronischer Pruritus wird bei Patienten mit Psoriasis häufig unterschätzt. Das mag an der im Vergleich zu anderen pruritogenen Erkrankungen, wie z.B. atopisches Ekzem und n ephrogener Pruritus, geringeren Häufigkeit und Stärke des Pruritus liegen.  
  • Es gibt Hinweise dafür, dass Psoriatiker mit Pruritus zu Depression, emotionalem und sozialem Rückzug neigen. Dies könnte auch erklären, warum das Vorliegen des Symptoms Pruritus bei Psoriatikern mangels Mitteilung und Nachfrage bisher übergangen wurde.
  • Mehrere Studien zeigen, dass Pruritus bei Psoriasispatienten ein häufiges Symptom ist und zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität führt.
  • In der täglichen Praxis sollte das Vorliegen von Pruritus nicht, wie in der Vergangenheit durchaus üblich, zu einer differenzialdiagnostischen Abgrenzung von Psoriasis zu juckenden Dermatosen herangezogen werden.
  • Zudem sollte das Vorliegen von Pruritus bei der Therapieplanung der Psoriasis beücksichtigt werden. Dies sollte in  Anlehnung an die aktuellen Leitlinien zur Therapie der Psoriasis vulgaris und zum chronischen Pruritus erfolgen.  

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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