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Abb. 6: Melasma: Unscharf begrenzte, landkartenartige hellbraun bis blaugraue Hyperpigmentierung im Gesicht

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Abb. 7: Ashy dermatosis: unscharf begrenzte, grau-braune Flecken mit symmetrischer Verteilung

 
Dermatologie 16. Mai 2013

Sekundäre Hyperpigmentierungen

Krankheitsbild mit breitem Spektrum

 

Neben der bekanntesten sekundären Hyperpigmentierung, dem Melasma der Frauen bei hormoneller Umstellung, gibt es eine Vielzahl von weiteren Erkrankungen mit unterschiedlichen Pathomechanismen. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die verschiedenen Bilder bis hin zur Sonderform der „ashy dermatosis“ sowie über mögliche therapeutische Ansätze.

 

Hyperpigmentierungen der Haut beruhen auf einer vermehrten Bildung von Melanin. Sowohl die Aktivität der verantwortlichen Melanozyten wie auch ihre Zahl können dabei vermehrt sein. Der physiologische Stimulus für vemehrte Melaninproduktion ist Sonnenlicht – der erhöhte Melaningehalt ist ein Schutzmechanismus gegen akute und chronische UV-Schäden [ 1 ].

Die Pigmentierung wird im Wesentlichen durch das α-Melanozyten-stimulierende Hormon (α-MSH) gesteuert, das in der Haut vor allem von den Keratinozyten aus dem Proopio-Melanocortin (POMC) gebildet wird.

Melanozyten besitzen MSH-Rezeptoren des Typ 1 (MC-1R). Die Aktivierung des MC-1R hat eine verstärkte Aktivität der Adenylatcyclase zur Folge, die die intrazellulären cAMP-Spiegel erhöht. Das cAMP wiederum regt die regulatorische Untereinheit von Proteinkinase A an. Diese aktiviert im Zellkern den Transkriptionsfaktor CREB („cAMP response element binding protein“) für die verstärkte Transkription der Tyrosinase, dem Schlüsselenzym der Melanogenese.

Das α-MSH reguliert zudem nicht nur die Melanogenese, sondern auch die Melanozytenproliferation. Wenn der MC-1R genetische Mutationen aufweist – über 100 nicht synonyme Mutationen sind bekannt – vermindert sich die Produktion von Eumelanin [ 2 ].

Physiologischerweise wird das Melanin über den Melanosomentransfer durch die Dendriten der Melanozyten an benachbarte Keratinozyten abgegeben und mit diesen aus der Epidermis ausgeschleust. Bei entzündlichen Prozessen verlieren die Melanozyten ihr Melanin in das Korium („Melanininkontinenz“), wo es von Makrophagen (Melanophagen) aufgenommen wird. Dadurch entsteht die dermale Pigmentierung.

Krankheiten mit sekundärer Hyperpigmentierung

Entzündliche Dermatosen, vor allem chronischer Art, und daraus resultierende Narben können zu lokalisierten Hyperpigmentierungen führen. Sehr häufig beobachtet man sie nach Aknenarben. Abb. 1 zeigt einen Befund bei Lepra.

Sehr eindrucksvoll sind die Hyperpigmentierungen nach phototoxischen Reaktionen, die streng auf den Bereich der Einwirkung der auslösenden Substanz beschränkt sind. Abb. 2 zeigt eine Hyperpigmentierung nach Auftragung von Bergamottöl.

Ein Beispiel für die medikamentös induzierte Hyperpigmentierung ist die vermehrte Pigmentierung der Brustwarze im Rahmen einer Gynäkomastie. Der Patient mit Prostatakarzinom erhielt Östrogene. Die Hyperpigmentierung ist auf die östrogensensiblen Hautregionen beschränkt ( Abb. 3 ).

Krankheiten und Medikamente, in deren Folge vermehrt α-MSH aus der Hypophyse sezerniert wird, führen zu einer generellen Hyperpigmentierung der Haut, die einer Sonnenbräune ähnelt. Bei der Addison-Krankheit ist die Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut besonders typisch ( Abb. 4 ).

Der Lichen amyloidosus in Abb. 5 ist die Hauterscheinung bei der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) Typ 2A, einer autosomal-dominanten Erkrankung mit der Entwicklung von Tumoren der endokrinen Organe. Die Entzündung ist die Folge einer Ansammlung von Amyloid im Korium als Folge von Keratinozytennekrosen. Unklar bleibt, weshalb fast immer nur die interskapuläre Region betroffen ist. Die Läsionen ähneln dem Lichen simplex chronicus, einer Folge chronischen Juckreizes, weshalb auch die Bezeichnung Notalgia paraesthetica gebraucht wurde.

Eine systematische Aufzählung sekundärer Hyperpigmentierungen zeigt ( Tab. 1 , [ 3 ]). Alle sekundären Hyperpigmentierungen kommen häufiger bei dunkler Haut vor und sind dann stärker ausgeprägt. Die hyperpigmentierten Areale korrelieren mit der Fläche der vorherigen Entzündung.

Die Farbe kann von hellbraun bis schwarz reichen. Bei epidermaler Melanose ist die Farbe hell und die gefärbte Fläche gut umschrieben, bei dermaler Melanose ist die Farbe dunkler, mehr grau und weniger gut abgegrenzt. Unter Wood-Licht zeigen epidermale Hyperpigmentierungen scharfe Begrenzungen, dermale dagegen nicht. Histologisch ist Melanin in der Fontana-Masson-Silberfärbung sichtbar. Die epidermale Pigmentierung blasst im Laufe von 6 bis 12 Monaten ab, eine dermale Hyperpigmentierung kann Jahre bis zur Restitutio ad integrum brauchen [ 4 ].

Melasma

Das Wort leitet sich vom griechischen „melas“ (schwarz) ab. Beim Melasma liegen hell- bis dunkelbraune oder aschenfarbene, irreguläre Hypermelanosen im Gesicht und am Hals vor ( Abb. 6 ).

In Hautregionen mit erhöhter Pigmentierung sind die Proteinspiegel des α-MSH erhöht, ebenso wurde die Expression des „stem cell factor“ durch Fibroblasten erhöht gefunden. Kang et al. [ 5 ] beschrieben 2011 die Aktivitätsveränderung von 279 Genen in der Melasma-Haut, allerdings nur in geringem Grad. Auch dermale Faktoren sind bei der Entstehung des Melasma beteiligt und angiogeneseassoziierte Gene sind hochreguliert. Melasma-Läsionen enthalten auch mehr Blutgefäße, möglicherweise als Folge erhöhter Konzentrationen von Gefäßwachstumsfaktoren [ 5 ].

Melasma kommt vor allem bei Frauen im Zusammenhang mit hormonalen Umstellungen vor. 87 % der Frauen haben ihr Melasma während der Behandlung mit Antikonzeptiva oder in der Schwangerschaft entwickelt [ 6 ]. Eine klinische Einteilung des Melasma unterscheidet die zentrofaziale Form, die wangenbetonte Form und die mandibuläre Form [ 7 ].

Histopathologisch findet man eine Vermehrung von Melanin, jedoch nicht unbedingt der Melanozyten in der Epidermis sowie Makrophagen mit phagozytiertem Pigment in der Dermis.

Vom Melasma sind die Ashy dermatosis (s. unten), Riehl-Melanose, Poikilodermien, Erythrosis interfollicularis, medikamenteninduzierte und postinflammatorische Hyperpigmentierungen abzugrenzen.

Ein Melasma beeinträchtigt die Lebensqualität der betroffenen Frauen erheblich. Mit dem speziellen Fragebogen MELASQOL zeigten sich Sozialbefinden und emotionales Wohlbefinden besonders beeinflusst: 65 % der Patienten waren belastet, 55 % bezeichneten sich als frustriert, 57 % als verärgert, 42 % gaben eine Belastung der Partnerschaft an, 43 % der befragten Patientinnen fühlten sich unattraktiv [ 7 ].

Ashy dermatosis

Die Erstbeschreibung dieses Phänomens erfolgte durch Ramirez [ 8 ] in El Salvador an 139 Patienten. Die englische Bezeichnung wurde als Übersetzung des spanischen Begriffs „ceniciento“ für aschgrau („La Cenicienta“ – Aschenbrödel) verwendet. Spätere Beschreibungen prägten die Synonyme Erythema dyschromicum perstans, Cinderella dermatosis, Lichen planus pigmentosus, Erythema cinitensis perstans, Erythema chronicum figuratum melanodermicum und Pigmentatio maculosa multiplex idiopathica [ 9 ].

Bis heute ist unklar, ob es sich bei der Ashy dermatosis um eine eigenständige Entität handelt oder ob sie eine Folge abgelaufener Entzündungen, insbesondere auch als eine Variante des Lichen planus ist [ 10 ]. Eindeutige klinische und histologische Kriterien fehlen bisher. In einer Studie an 70 Patienten wurde eine Assoziation mit dem HLA-DR4 Subtyp *0407 beschrieben [ 11 ].

Klinisch finden sich bei der Ashy dermatosis asymptomatische, grau-blau pigmentierte Flecke unterschiedlicher Form und Größe, die meist symmetrisch verteilt sind ( Abb. 7 ). Der grau-blaue Farbton ist Folge des Tyndall-Effekts bei tiefliegendem Melanin. In frühen Stadien bis zu einer Krankheitsdauer von einem Jahr sieht man in der Hälfte der Fälle entzündliche, erhabene und oft hyperkeratotische Ränder. Die Schleimhäute werden nicht einbezogen [ 12 , 13 ]. Sie tritt besonders häufig bei dunkelhäutigen Personen auf. Meist, aber nicht immer sind die Läsionen symmetrisch verteilt [ 9 ].

Zaynoun et al. schlugen 2008 folgende Klassifikation vor: Als Ashy dermatosis sollte das Phänomen nur bei Patienten mit eruptiven, hyperpigmentierten Flecken mit oder ohne begleitender Interface-Dermatitis bezeichnet werden. Davon sollte das Erythema dyschromicum perstans unterschieden werden, wenn Patienten mit gleichartigen Erscheinungen gerötete Ränder hatten. Als dritte Form wollten sie sekundäre Erkrankungen nach Lichen planus und postinflammatorische Hyperpigmentierungen nach anderen Entzündungen und Medikamenten abtrennen [ 14 ]. Diese Einteilung blieb aber in der Literatur nicht unwidersprochen.

Im aktiven Stadium sieht man meist (58 % der Fälle) eine lichenoide Dermatitis mit Vakuolisierungen in der Basalzellschicht, Kolloidkörperchen und vermehrtem epidermalen Melanin. Dermal findet sich ein bandförmiges, lymphohistiozytäres Infiltrat (86 %) und dermale Melanophagen. Dieses dermal gelegende Melanin ist für den typischen klinischen Aspekt verantwortlich. In späteren Stadien fehlt die Vakuolisierung der Basalzellschicht und das dermale Infiltrat ist vermindert [ 13 ].

Eine idiopathische Ashy dermatosis darf nur angenommen werden, wenn differenzialdiagnostisch ein fixes Arzneimittelexanthem, Pinta, Argyrie, Pigmentation nach Arzneimittelexanthemen, Morbus Addison, Melasma, makuläre Amyloidose oder Papillomatosis confluens bzw. reticularis ausgeschlossen sind [ 12 ].

Grundsätzliches zur Therapie

Bei jeder Behandlung und mehr noch bei der Prophylaxe von sekundären Pigmentierungen muss ein guter Lichtschutz gegen UVA, UVB und sichtbares Licht eingesetzt werden.

Zur Verfügung stehen medikamentöse, Laser- und operative Behandlungsoptionen [ 15 ].

Medikamentöse Behandlung

Hydroquinon

Diese Substanz gilt als Goldstandard in der Therapie von Hyperpigmentierungen seit mehr als 50 Jahren, sie zählt zu den Hydroxyphenolen. Hydroquinon hemmt die Tyrosinase und vermindert damit die Konversion von Dihydroxyphenylalanin (DOPA) zu Melanin. Auch trägt Hydroquinon möglicherweise zur Degradation der Melanosomen bei. Die Substanz wird im Allgemeinen als 2 %ige Salbe angewendet, in höheren Konzentrationen ist sie hautreizend.

Antioxidantien wie Vitamin C oder Retinoide können die Effektivität verbessern. Als Nebenwirkungen sind irritative und allergische Kontaktdermatitiden und Nagelverfärbungen beobachtet worden. Bei Anwendung an hyperpigmentierten Regionen kann es zur Depigmentation der umgebenden normalen Haut kommen. Andere phenolische Arzneimittel sind Monobenzone und N-Acetyl-4-Cysteaminylphenol (NCAP). Letzteres ist weniger irritierend ans Hydroquinon. Ausführliche Erfahrungen liegen noch nicht vor.

Azelainsäure

Es handelt sich um eine natürlich vorkommende Dicarbolsäure mit 9 Kohlenstoffatomen, die ebenfalls die Tyrosinase inhibiert. Azelainsäure ist wirksam bei Hypermelanosen mit Melanozytenproliferation, hat aber keine Wirkung auf das normale Hautpigment, auf Epheliden, Lentigines und Nävi. Azelainsäure wird als 20 %ige Salbe verwendet, es ist gleich wirksam wie 2 %iges Hydroquinon

Kojisäure

Diese Substanz ist ebenfalls ein natürlich vorkommendes Produkt, es wird durch verschiedene Arten von Acetobacter, Aspergillus und Penicillium gebildet. Auch ihre Wirkung beruht auf Hemmung der Tyrosinase. Sie hat eine geringere sensibilisierende Wirkung als Hydroquinon.

Arbutin

Dabei handelt es sich um das β-D-Glucopyranosid-Derivat von Hydroquinon und es kommt ebenfalls natürlich in manchen Pflanzen vor. Arbutin wirkt bei Hyperpigmentierungen mit aktivierten Melanozyten und ist weniger toxisch als Hydroquinon.

Lakritzextrakte

Sie haben eine ähnliche Wirkung wie die von Kojisäure. Der wesentliche Bestandteil ist Glabridin, ebenfalls ein Inhibitor der Tyrosinase in den Melanozyten [ 15 ].

Topische Retinoide

Topisches Tretinoin in Konzentrationen von 0,05–0,1 % ist wirksam. Falls entzündliche Reizungen auftreten, ist eine postinflammatorische Hyperpigmentierung möglich. Der Mechanismus der Melaninreduzierung ist unbekannt. Die Behandlung mit Tretinoin als Monotherapie muss für 20 bis 40 Wochen durchgeführt werden. Auch Tazaroten ist wirksam, wie in einer doppelblind kontrollierten Studie mit einer 0,1 %igen Zubereitung über 18 Wochen bei dunkler Haut nachgewiesen wurde [ 16 ].

Besonders effektiv und nebenwirkungsarm ist die Kombination von Tretinoin (0,1 %), Hydroquinon (5 %), und Dexamethason (0,1 %). Tretinoin vermindert die Kortikoid-Atrophie und verbessert die epidermale Permeation von Hydroquinon. Die dadurch bedingte Irritation wiederum wird durch die Kortikoide gebremst. Diese Behandlung kann durch chemisches Peeling ergänzt werden, da damit die Hornschicht und das in ihr enthaltene Melanin rasch abgelöst wird [ 3 ].

Lasertherapie

Die „Q-switched“ Laser mit extrem kurzen Pulsen im Bereich von Nanosekunden können Melanin zerstören. Dazu gehören der 694-nm-Rubinlaser, der 755-nm-Alexandrit-Laser, der 532-nm-Nd:YAG-Laser und der 1.064-nm-Nd:YAG-Laser. Eine Ablation der oberen Hautschichten, womit ebenfalls Pigment entfernt wird (Resurfacing) ist mit 2940-nm-Erbium:YAG- und 10.600-nm-CO2 Lasern möglich [ 3 ].

Bei einem Vergleich der topisch medikamentösen Behandlung mit einer Behandlung mit einem lang gepulstem Farbstofflaser erzielten beide Maßnahmen vergleichbare Erfolge, eine Kombination von beiden war jedoch am besten wirksam [ 17 ].

Operative Behandlung

Eine Dermabrasion kann bei Melasma effektiv sein. Eine Studie an 410 Patienten zeigte eine Erfolgsrate von 90 % [ 7 ].

Problemfall Ashy dermatosis

Eine erfolgreiche Therapie der Ashy dermatosis ist nicht bekannt. Versuche mit Clofazimin wurden unternommen, das immunmodulatorisch wirkt und vergleichbar einem Lipofuszin in die Haut eingelagert wird. Kontrollierte Studien gibt es dazu nicht [ 12 ].

Fazit

Hyperpigmentierungen der Haut beruhen auf einer vermehrten Bildung von Melanin, die durch das α-Melanozyten-stimulierende Hormon (α-MSH) gesteuert wird. Die Melaninpigmentierung ist ein wichtiger Schutzmechanismus gegen akute und chronische Schäden durch UV-Licht.

Es gibt zahlreiche Krankheiten mit sekundärer Hyperpigmentierung. Am häufigsten ist das Melasma bei Frauen im Zusammenhang mit hormonalen Umstellungen. Sekundäre Hyperpigmentierungen können auch physikalisch, postinflammatorisch, medikamentös, endokrin und metabolisch sowie durch Tumoren induziert sein. Sie sind häufiger bei dunkler Haut. Die Farbe kann von hellbraun bis schwarz reichen; epidermale Melanosen sind hellbraun, dermale Melanosen sind grau und unscharf begrenzt.

Eine Besonderheit ist die Ashy dermatosis mit grau-blau pigmentierten Flecken, die meist symmetrisch verteilt sind. Dabei liegt Melanin in den tieferen Schichten der Dermis vor. Es wird bis heute diskutiert, ob es sich um eine Krankheit sui generis oder in allen Fällen um sekundäre Hyperpigmentierungen handelt.

Zur Therapie stehen Arzneimittel (meist mit Hemmung der Tyrosinase), Laserbehandlung und die Abrasio zur Verfügung.

Literatur

  1. Gilchrest 2011 J Invest Dermatol 131 E14 22094400 10.1038/jid.2010.325 Gilchrest BA (2011) Molecular aspects of tanning. J Invest Dermatol 131(E1):E14–E17
  2. Böhm 2010 Hautarzt 61 497 20512306 10.1007/s00105-009-1891-1 Böhm M, Luger TA (2010) α-Melanozyten-stimulierendes Hormon. Hautarzt 61:497–504
  3. Ke 2006 J Cosmet Laser Ther 8 7 16581679 10.1080/14764170600620668 Ke MS et al (2006) Optimal treatments for hyperpigmentation. 9. J Cosmet Laser Ther 8:7–13
  4. Lacz 2004 Int J Dermatol 43 362 15117368 10.1111/j.1365-4632.2004.02267.x Lacz NL et al (2004) Postinflammatory hyperpigmentation: a common but troubling condition. Int J Dermatol 43:362–365
  5. Kang 2011 J Invest Dermatol 131 1692 21562572 10.1038/jid.2011.109 1:CAS:528:DC%2BC3MXovFars7k%3D Kang HY et al (2011) Transcriptional profiling shows altered expression of wnt pathway- and lipid metabolism-related genes as well as melanogenesis-related genes in melasma. J Invest Dermatol 131:1692–1700
  6. Fistarol 2010 J Dtsch Dermatol Ges 8 187 19788584 10.1111/j.1610-0387.2009.07137_supp.x Fistarol SK, Itin PH (2010) Disorders of pigmentation. J Dtsch Dermatol Ges 8:187–201
  7. Rigopoulos 2007 J Cosmet Dermatol 6 195 17760699 10.1111/j.1473-2165.2007.00321.x 1:STN:280:DC%2BD2srhtVyisA%3D%3D Rigopoulos D et al (2007) Hyperpigmentation and melasma. J Cosmet Dermatol 6:195–202
  8. Ramirez CO (1957) Los cenicientos: problema clinico. In: Report of the first central American Congress of Dermatology, San Salvador, December 5–8. Publisher, San Salvador, S 122–130
  9. Fernandez-Flores 2006 Dermatol Online J 12 14 17083869 Fernandez-Flores A, Montero MG (2006) Ashy dermatosis, or „Tyndall-effect“ dermatosis. Dermatol Online J 12:14
  10. Ono S et al (2012) Ashy dermatosis with prior pruritic and scaling skin lesions. J Dermatol (Epub ahead of print)
  11. Vega-Memije 2010 Int J Dermatol 49 228 20465652 10.1111/j.1365-4632.2008.04032.x Vega-Memije ME, Domínguez-Soto L (2010) Ashy dermatosis. Int J Dermatol 49:228–229
  12. Schwartz 2004 Int J Dermatol 43 230 15009400 10.1111/j.1365-4632.2004.02001.x Schwartz RA (2004) Erythema dyschromicum perstans: the continuing enigma of Cinderella or ashy dermatosis. Int J Dermatol 43:230–232
  13. Vásquez-Ochoa 2006 Int J Dermatol 45 937 16911378 10.1111/j.1365-4632.2006.02893.x Vásquez-Ochoa LA et al (2006) Immunopathologic study of erythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis). Int J Dermatol 45:937–941
  14. Zaynoun 2008 Int J Dermatol 47 542 18477140 10.1111/j.1365-4632.2008.03625.x Zaynoun S et al (2008) Ashy dermatoses – a critical review of the literature and a proposed simplified clinical classification. Int J Dermatol 47:542–544
  15. Halder 2004 Skin Therapy Lett 9 1 15334278 1:STN:280:DC%2BD2cvivFSgsA%3D%3D Halder RM, Richards GM (2004) Topical agents used in the management of hyperpigmentation. Skin Therapy Lett 9:1–3
  16. Grimes 2006 Cutis 77 45 16475496 Grimes P, Callender V (2006) Tazarotene cream for postinflammatory hyperpigmentation and acne vulgaris in darker skin: a double-blind, randomized, vehicle-controlled study. Cutis 77:45–50
  17. Ho 2011 Lasers Surg Med 43 1 21254136 10.1002/lsm.21010 1:STN:280:DC%2BC3M7jsFKjsQ%3D%3D Ho SG et al (2011) A retrospective analysis of the management of acne post-inflammatory hyperpigmentation using topical treatment, laser treatment, or combination topical and laser treatments in oriental patients. Lasers Surg Med 43:1–7

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Abb. 2:  Phototoxische Reaktion: Pigmentierung nach Auftragung von Bergamottöl

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Abb. 3:  Gynäkomastie: Eine verstärkte Östrogenwirkung führt zu Wachstum und Pigmentierung der Brustwarze

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Abb. 4:  Addison-Krankheit: Die Hyperpigmentierungen der Haut ähneln der Sonnenbräune. Besonders typisch sind die Hyperpigmentierungen der Mundschleimhaut

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Abb. 5:  Lichen amyloidosus: herzförmiges Areal interscapular aus rot-braunen aggregierten Papeln

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