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Dermatologie 30. Juni 2005

Neue Therapiemaßnahmen bei Psoriasis

Zwischen ein und drei Prozent der Bevölkerung leiden an Psoriasis. Die Prävalenz ist seit vielen Jahren gleichbleibend. "Die Zahl der Patienten, die mit einer starken Schuppenflechte an der Klinik vorstellig werden, ist heutzutage jedoch geringer, nicht zuletzt weil sich die Behandlung der niedergelassenen Dermatologen effektvoller gestaltet. Was wir beobachten, ist allerdings ein vermehrtes Auftreten von Psoriasis in Zusammenhang mit einer HIV-Infektion", erklärt Prof. Dr. Norbert Sepp von der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Innsbruck. "Zudem gab es früher richtige Psoriasis-Stationen auf den dermatologischen Abteilungen. Heute wird die Therapie meist ambulant durchgeführt."

Grundlagenforschung bedingt neue Therapien

In der Grundlagenforschung hat sich in jüngerer Zeit sehr viel getan. Wurde früher die unkontrollierte Vermehrung der Hautzellen als ursächlich für diese Erbkrankheit angesehen, so scheint es eher, dass das Immunsystem für die Entstehung einer Psoriasis verantwortlich zeichnet. Viel weist auf eine derartige Pathogenese hin: Entzündliche Prozesse sowie das Vorliegen von CD4-Zellen und Entzündungsmediatoren in den betroffenen Arealen. Über diese entzündlichen Vorgänge kommt es schließlich zu einem erhöhten turn-over der Epidermis. Dadurch hat sich auch therapeutisch einiges getan. Österreich hat diesbezüglich weltweit eine Spitzenposition.

Sepp: "Man kann sagen, dass die Palette der für die Psoriasis verwendbaren therapeutischen Mittel stark erweitert wurde." Früher stand neben Teerpräparaten und Keratolytika, wie Salicylate, lediglich die Bestrahlungstherapie zur Verfügung, deren Grenze jedoch wie bei der Sonnenbestrahlung das Hautkrebsrisiko darstellte. Keratolytika haben in erster Linie, so Sepp, einen kosmetischen Effekt gegen die Hautschuppen. Wenn jedoch der rote entzündliche Plaque noch vorhanden ist, dann treten nach einer Woche die Schuppen wieder auf.

Neue Methode: Balneophytotherapie

Heute werden bevorzugt auch Externa mit Vitamin D, wie Calcipotriol (Psorcutan®) oder Tacalcitol (Curatoderm®), verabreicht. Die Anwendung sollte jedoch, aufgrund einer möglichen Störung im Kalziumhaushalt, nicht großflächig erfolgen. Eine relativ junge Methode ist die Bestrahlung mit UVB-Licht der Wellenlänge 311 Nanometer. Sie stellt eine sehr effektive Methode dar, und es kommt zu weniger Hautrötungen als bei der PUVA Bestrahlung mit Psoralenen, bei der nicht zuletzt die Leberfunktionsparameter als limitierende Faktoren gelten.

Neu ist auch die Balneophototherapie: Psoralen wird in einem Bad über die Haut aufgenommen, nach 30 bis 45 Minuten kann die Lichtbestrahlung durchgeführt werden. "Diese Methode imponiert durch ein Fehlen systemischer Nebenwirkungen", so der Dermatologe. Bei schweren Formen gelangte bislang Methotrexat zum Einsatz, die Lebertoxizität und die Gefahr einer Neutropenie waren jedoch gegeben.

"Als Akuttherapie kann Cyclosporin A in einer hohen Dosierung an der Schwellendosis zur Nephrotoxizität in nur wenigen Tagen ein massives Zustandsbild effizient verbessern", erklärt Sepp. Auch systemische Retinoide weisen eine gute Effizienz auf. Vor allem Neotigason sei als systemische Therapie gut wirksam. Für eine längerfristige Verabreichung sind jedoch Kontrollen der Lipidwerte und der Leberfunktionsparameter von Bedeutung.

Vitamin-D-Creme und Bestrahlung

Das ursprünglich für die Neurodermitis entwickelte Ascomycin wurde früher bei der Psoriasis lediglich lokal verwendet. Es folgte jedoch die Erkenntnis, dass das Makrolid-Antibiotikum bei diesem Krankheitsbild am effizientesten durch systemische Gabe wirkt. Im Gegensatz zu Cyclosporin A sind keine gravierenden Nebenwirkungen dieser Therapie bekannt.

Bei dieser Entwicklung war vor allem die Gruppe um den Wiener Dermatologen Prof. Dr. Wolff maßstabgebend. Als wirkungsvolle Alternative zu topischer Kortikoidanwendung kann die Kombination von Vitamin D-Creme und Bestrahlung mit UV 311 Nanometer gesehen werden.

Behandlungsgrenzen für den Allgemeinmediziner

"Eine einfache Plaquepsoriasis kann auch der Allgemeinmediziner in der Praxis gut handhaben. Bei typischem Aussehen und entsprechenden Prädilektionsstellen ist die Diagnose leicht zu stellen. Wenn ein Patient jedoch dazu Gelenksbeschwerden entwickelt, so ist dies Sache der Klinik, wo für die Therapie mit Methotrexat, Cyclosporin A oder Ascomycin ein Monitoring bereitsteht", schildert Sepp. Bestrahlungsgeräte haben viele Dermatologen in der Ordination, Vitamin D-Creme ist für den Allgemeinmediziner ein effizientes Therapeutikum.

Wichtig ist jedoch die Abklärung der Differenzialdiagnosen: So kann etwa ein seborrhoisches Ekzem der Kopfhaut einer Psoriasis ähnlich sehen. Sepp: "Die Diagnose muss vor Therapiebeginn gesichert werden. Eine generalisierte Psoriasis pustulosa ist sicher als Notfall zu werten und gleich an die Klinik zu verweisen."

Problembereich: Psoriasis der Fingernägel

Trotz neuer therapeutischer Ansatzpunkte gibt es jedoch noch Problembereiche: So ist die Behandlung einer Psoriasis der Fingernägel nicht unproblematisch: Hier kann systemisch verabreichtes Neotigason helfen. Bei der Akrodermatitis continua suppurativa der Finger mit pustulierenden, verstümmelnden Prozessen hat Etretin nur wenig gebracht.

Bei einer Psoriasis arthropathica, die durch Verdickung der proximalen, Mittel- und Endgelenke der Finger oder Zehen imponiert, ist ein Analgetikaabusus durch die Betroffenen keine Seltenheit. Neben der bisherigen Therapie mit Methotrexat werden Goldpräparate oder Neotigason verwendet. In Zusammenarbeit mit den Rheumatologen wurde hierfür ein vielversprechender TNF-a-Antagonist entwickelt.

Die Behandlung einer Psoriasis bedeutet eine langfristige Führung des Patienten. Der Betroffene muss sich für diese Erkrankung Zeit nehmen, was er oft nicht tut. Der betreuende Arzt sollte daher, so Sepp, die Wichtigkeit entsprechender Pflege hervorheben, die Therapie mit milderen Mitteln beginnen und neue Therapieoptionen versuchen. Der Patient sollte auch über eine mögliche Verschlechterung des Zustandsbildes durch zum Teil banale Infekte aufgeklärt werden.

Sozial stigmatisierte Erkrankung

Die Psoriasis hat eine große Variationsbreite: Jahrelang kann lediglich eine Manifestation an den Streckseiten der Ellbogen bestehen, an die sich der Patient gewöhnt und die auch keiner Behandlung bedarf. Die schweren Formen einer Psoriasis können hingegen zu massiven psychischen und sozialen Problemen führen.

"Viele Patienten leiden an Depressionen, die Zahl der Alkoholabhängigen unter den Betroffenen ist verhältnismäßig hoch. Patienten trauen sich oft nicht in öffentliche Schwimmbäder. Hier müsste auch noch viel Aufklärungsarbeit in der Bevölkerung zum Thema Psoriasis betrieben werden. Dies gestaltet sich jedoch sicherlich nicht einfach, denn das Stigma ,Ekel?haftet generell der Dermatologie an, insbesondere wenn es sich um pustolöse Dermatosen handelt", weiß Sepp aus Erfahrung zu berichten.

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