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Dermatologie 30. Juni 2005

Erysipel: Keine Domäne des Penicillins mehr

Infektiöse Hautkrankheiten umfassen sowohl Erkrankungen der Haut und der Schleimhäute, als auch das Gebiet der "sexually transmitted deseases" (STD). Über das Management solcher Erkrankungen in der Praxis, sowie die Gefahr einer "Anste- ckung" informiert der Wiener Dermatologe Prof. Dr. Georg Stingl, Vorstand der Abteilung für Immundermatologie und infektiöse Hautkrankheiten, AKH Wien, im folgenden Interview.

Ist es in den letzten Jahren zu einem vermehrten Auftreten infektiöser Hauterkrankungen gekommen?

STINGL: Die Prävalenz infektiöser Hauterkrankungen ist generell im Zunehmen begriffen: So sind auf den dermatologischen Krankenstationen gut 20 Prozent aller Patienten Erysipelfälle. Dies ist jedoch sicherlich nicht alleine durch die verbesserte Diagnostik oder der Behandlungswilligkeit der Betroffenen zu erklären. Vielmehr scheint die generelle Zunahme der Diabetesfälle, Ulcera im Unterschenkelbereich oder Pilzinfektionen der Peripherie als Eintrittspforten für Streptokokken ursächlich zu sein. In den letzten Jahren hat sich jedoch auch das Erregerspektrum geändert, und häufig zeichnen auch Staphylokokken für diese Infektion verantwortlich. War früher das Erysipel unumstrittene Domäne des Penicillins, so sind diese Zeiten nun vorbei und auch andere Antibiotika müssen hier zum Einsatz kommen. Doch nicht nur die Häufigkeit des Erysipels hat zugenommen, auch die Gefahr des Etagenwechsels und der Bildung von Phlegmonen ist größer. Vor allem bei HIV-Patienten und Drogenabhängigen sind vermehrt phlegmonöse Prozesse bis hin zu Riesenphlegmonen zu beobachten.

Wie kann nun ein Erysipel in der Allgemeinpraxis gehandhabt werden?

STINGL: Vorerst sollte bei Vorliegen eines Erysipels nach einer möglichen Eintrittspforte gefahndet werden: Kleine Hautläsionen, Nagelschädigungen, auch von der Pediküre stark manipulierte Nägel, eine Dakrozystitis oder Verletzungen im Ohrbereich durch "Herumkletzeln" des Patienten in dieser Region bis hin zur chronischen Otitis externa sind häufige Ursachen für ein Erysipel. Eine derartige Eintrittspforte für Erreger sollte rasch saniert werden. Die An- steckungsgefahr ist bei tiefen, streptogenen Erysipelen gering. Diesbezügliche Vorsicht ist jedoch bei oberflächlichen Pyodermien durch Staphylokokken geboten.<J0%0>

Ab welchem Zeitpunkt ist daher an eine Spitalsbehandlung zu denken?

STINGL: Der Allgemeinmediziner sollte die Behandlung eines Erysipel in den meisten Fällen an eine dermatologische Abteilung abgeben, es sei denn, der Kollege hat die Möglichkeit, bei Vorliegen von Tagesbetten eine Infusionstherapie durchzuführen. Denn ein Erysipel muss parenteral therapiert werden. Es ist fast schon als Kunstfehler zu werten, ein Erysipel lediglich oral mit einem Penicillin zu behandeln.

In erster Linie eignet sich nach wie vor Penicillin G, kombiniert mit Flucloxacillin oder anderen Penicillinase- beziehungsweise Beta-Lactamasestabilen Antibiotika. Durch laufende Kontrollen von CRP, BSG und anderer Entzündungsparameter kann ein Ansprechen auf die Therapie überprüft werden. Als Alternative eignen sich Clindamycin oder Cephalospoine der zweiten und dritten Generation.

Gehört eine Onycho- oder Interdigitalmykose als potenzielle Eintrittspforte für Erreger in jedem Fall saniert?

STINGL: Jeden Pilz zu behandeln, wäre nicht durchführbar. Dies gilt insbesondere für Nagelmykosen, die ohnehin nicht als Eintrittspforte gelten. In jedem Fall sollte aber eine Interdigitalmykose therapiert werden, da es hier zu einem Erysipel kommen kann. Die Therapie muss hier nicht unbedingt systemisch erfolgen. Sind bei Befall der Nagelfalz eher Candida verantwortlich zu machen, so sind es bei der Interdigitalmykose in erster Linie Dermatophyten. Hier ist auch eine lokale Azoltherapie zielführend.

Wie ist generell die Infektiosität von Mykosen einzustufen?

STINGL: Mykosen sind im Allgemeinen nicht allzu infektiös. Akute Pilzinfektionen des Körpers und der Kopfhaut, die durch animalische Stämme verursacht wurden, können jedoch hochan- steckend sein. Bei engem Tierkontakt können hochentzündliche mykotische Prozesse mit einer schwerer Gewebsschädigung einhergehen. Betroffen ist oft das Capillitium, im Sinne einer Mikrosporie. Dass dieses Zustandsbild äußerst ansteckend ist, sieht man daran, dass meist mehrere Geschwister nacheinander betroffen sind.

Welche Probleme können bei Impetigo contagiosa auftreten?

STINGL: Impetigo des Erwachsenen ist ein generell seltenes Erscheinungsbild. Bei Kindern sollte man jedoch sehr wohl auf derartige Veränderungen im Gesichtsbereich achten: Neben kleinblasigen Effloreszenzen mit honiggelben peroralen Verkrustungen, die streptogen verursacht sind, führen Infektionen mit Staphylokokken zu großblasigen Dermatosen. Hier ist Gefahr in Verzug, denn von diesem Herd aus können Giftsubstanzen, Exfoliatine, gebildet werden. Dieses zirkulierende Toxin kann bis zur Epidermisablösung, im schlimmsten Fall zum Syndrom der verbrühten Haut, dem "Staphylococcal scaled skin syndrom" (SSS-Syndrom) führen. Bei den Streptokokkeninfekten sollte vor allem wegen der Arthritisgefahr und der nephrogenen Wirkung der Versuch unternommen werden, den auslösenden Herd über eine systemische antibiotische Therapie zu sanieren. Eine Lokalbehandlung reicht nicht aus.

Sind hier differenzialdiagnostische Schwierigkeiten möglich?

STINGL: Differenzialdiagnostisch ist die Impetigo vom Ekzema herpeticatum abzugrenzen: Bei Menschen mit atopischen Dermatitis, die eine Herpesinfektion erleiden, kann es hier zu einer fast explosionsartigen Ausdehnung der Läsionen kommen: Aus nur wenigen Fieberblasen können nach kürzester Zeit generalisierte Bläschen und Pusteln entstehen. Es handelt sich um einen schwer krankhaften Zustand, der bei geschwächten Personen gefährlich werden kann. Wenn jemand daher um den Mund herum goldene Krusten aufweist, so muss die Differentialdiagnose zwischen einer schweren Impetigo contagiosa, bei der eine entsprechende Antibiose angezeigt ist, und einem Ekzema herpeticatum, das eine sofortige Aciclovirtherapie erfordert, gestellt werden. Wenn dies in der Praxis nicht möglich ist, so muss der Patient weitergeschickt werden, bevor man "ins Blaue" therapiert. Es sollte generell auch das Gespür entwickelt werden, beim ersten Hinsehen "infektiös" wirkende Hautkrankheiten als möglcherweise "autochthon" zu erkennen: Ein Pyoderma gangraenosum wirkt hochentzündlich, wie ein infektiöser Prozess, der dazu verleitet, eine antibiotische Therapie zu veranlassen. Hier muss jedoch mit Cyclosporin A und Kortison therapiert werden.

Wann ist bei Auftreten von infektiösen Dermatosen an eine zugrundeliegende Erkrankung, etwa im Bereich der Immunolgie, zu denken?

STINGL: Wichtig ist es, bei Infektionskrankheiten oder bei Auftreten eines Herpes zoster ein Auge für besonders schwere Verlaufsformen zu entwickeln: Ein ungewöhnlich kompliziertere Symptomatik kann möglicherweise auf eine HIV-Infektion hinweisen. Die Haut ist hierfür schließlich einer der wichtigsten Indikatoren: Einem uncharakteristischen makulösen Exanthem oder einer Lymphadenopathie kann eine frische HIV-Infektion zugrunde liegen. Hier ist ein sofortiges Eingreifen wünschenswert, um dem Betroffenen vieles zu ersparen. In entsprechenden Fortbildungsveranstaltungen kann man den Blick dafür schärfen. In letzter Zeit nimmt auch, nicht zuletzt HIV-bedingt, die Häufigkeit der Tuberkulose und der Infektionen mit atypischen Mykobakterien zu. Auch bei Befall mit Skabies, der hochansteckend ist, sollte man erkennen, wie schwer die Symptomatik ist und ob eventuell eine fragliche Immundefizienz dahinter steckt. Vor allem Obdachlose, aber auch HIV-Patienten entwickeln eine schwere, fast wie eine Psoriasis wirkende "scabies norvegica".

Mit welchen infektiösen Dermatosen wird der niedergelassene Arzt noch konfrontiert?

STINGL: Eine wichtige Infektionskrankheit, die der Allgemeinmediziner in jedem Fall erkennen sollte, ist das Erythema chronicum migrans bei Borellienbefall. Es handelt sich hierbei in erster Linie um eine klinische Diagnose. Der Antikörpernachweis ist nur in etwa 55 bis 60 Prozent positiv. Auch die Wahrscheinlichkeit, in der Läsion fündig zu werden, ist praktisch null. Bei entsprechender Anamnese und klinischem Bild muss daher sofort eine Therapie etwa mit Vibramycin eingeleitet werden, um einer chronischen Lyme-Borelliose vorzubeugen. Zunehmend aufgrund des Reisetourismus sind zur Zeit auch kutane Leishmaniosen. Bei einer nicht heilenden Pyodermie oder chronischen Impetigo, die nicht besser wird, sollte man auch an diese Krankheit denken. Auch Infektionen mit Larva migrans nach Karibikaufenthalten kommen vor.

Furunkel und Karbunkel gehören ebenso zum dermatologischen Alltagsbild. Sie gehören eher früher als später inzidiert. Auch wenn in der klinischen Untersuchung noch keine Fluktuation festgestellt werden kann: Wenn ein Abszess vorliegt, so erspart man dem Patienten durch rasches, beherztes Handeln viele Schmerzen, da man eine weitere Gewebszerstörung vermeiden kann.

Hat sich das Erregerspektrum in letzter Zeit geändert?

STINGL: Tatsächlich sind wir heutzutage zum Teil mit anderen Erregern konfrontiert als vor einigen Jahren. In unserer immundermatologischen Ambulanz behandeln wir viele Erkrankungen mit nachweisbaren Erregern. Aber hinter immer mehr Krankheiten verbirgt sich ein oftmals (noch) nicht identifizierbares infektiöses Agens! Im Satz "Every deisease is infectious" steckt ein Körnchen Wahrheit. Schließlich sind in unserem Genom viele retrovirale Sequenzen zu finden. Wir gelangen bei vielen Erkrankungen wie beim Kaposi-Sarkom oder dem nasopharyngealem Karzinom zu der Erkenntnis, dass es sich um Infektionskrankheiten handelt.

Der Allgemeinmediziner sollte sich in Büchern, Internet und Fortbildungen diesbezüglich kundig machen, da sich die Medizin in Zukunft immer mehr mit Infektionskrankheiten auseinandersetzen wird.

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