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Dermatologie 30. Juni 2005

Pilze sind immer und überall

Dermatomykosen gehören zu den häufigsten infektiösen Hauterkrankungen und müssen, da sie keine Spontanheilung aufweisen, konsequent behandelt werden.

Ein interdisziplinäres Symposium, veranstaltet von der Wiener Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (WIGAM) Anfang Juli im Palais Palffy, Wien, führte in das weite Land der Pilze. Einen pointierten Überblick über die Dermatomykosen brachte Prof. Dr. Gabriele Ginter-Hanselmayer von der Grazer Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie. „Ob es zu einer Infektion und in weiterer Folge mit der Behandlung zu einer bleibenden Heilung kommt, ist von unterschiedlichen Faktoren abhängig“, betonte Ginter. In der Auseinandersetzung mit diesen Fragen ist der Begriff des „mikrobiellen Milieus“ als komplexer Regulationsvorgang am Inte-gument und an Schleimhäuten beschrieben. Die Feinsteuerung ist störanfällig und ein Ungleichgewicht in dieser subtilen Homöostase infektionsbegünstigend. Komplexe regulatorische Wechselwirkungen hat der Wiener Histologe Pischinger (1969) als das „Zell- Milieu-System oder das vegetative Grundsystem“ beschrieben, mit vielfältigen Einflüssen auf geweblicher Ebene, also von Organzellen, extrazellulärer Matrix, interstitiellem Grundgewebe und Neurovegetativum.

Zu den sensiblen Einflussfaktoren zählen:

  • mikrobiologische Flora
  • pH-Wert
  • Zyklusphase
  • Lebensalter
  • Medikamente
  • Grunderkrankungen (Diabetes mellitus)
  • sychische Faktoren (fraglich)

„Dieses erscheint mir für einnähereres Verständnis der regulatorischen Vorgänge bei rezidivierenden Pilzinfektionen wichtig und kann das Konzept des mikrobiellen Milieus erweitern“, sagte Ginter. Die unterschiedliche Klinik und der Aspekt variiert abhängig von Lokalisation, Immunstatus des Betroffenen, Bestandsdauer der Infektion und eventuell stattgefundenen Vorbehandlungen. Die dermalen Veränderungen reichen von den für Mykosen typischen erythemato-squamösen konzentrischen Ringen mit abgeblasstem Zentrum und aktiver Randzone, Satellitenherden und eventuell Juckreiz bis hin zu uncharakteristischen Läsionen im Sinne einer Tinea incognita.

Mit Abstand als die häufigste

Mykoseform ist die Tinea pedis, sei es interdigital und/oder plantar, zu nennen, die unbehandelt über kurz oder lang zur Onychomykose führt. Prädisponierend und als pathogenetisch relevant für die Tinea pedis scheinen Verletzungen, feuchte Kälte, genetische Prädisposition sowie Durchblutungsstörungen und Ausdauersportarten zu sein.

Inzidenz von Fußpilz

Im Rahmen des ACHILLES-Projekts wurde die europaweite Inzidenz an Fußpilzinfektion untersucht. Demzufolge leiden 22 Prozent der deutschen Bevölkerung an Fußpilz. Führend sind die Russen mit 82 Prozent vor Ungarn, Tschechien, Polen und Deutschland. In wärmeren Regionen, wo leichteres Schuhwerk getragen und zusätzlich öfter barfuß gegangen wird, ist die Durchseuchung deutlich niedriger: In Spanien sind vergleichsweise nur fünf Prozent der Bevölkerung vom Fußpilz betroffen.
Besteht der Verdacht auf eine Tinea pedis, so sollte dennoch nie die differenzialdiagnostischen Überlegungen einer Candidose, eines gramnegativen Infektes, Ekzemes, „atopische Winterfüße“ sowie die palmoplantare Pustulose außer Acht gelassen werden. Deutlich seltener hingegen ist die Tinea manuum, charakteristisch als unilaterale Handmykose auftretend, während die Tinea pedis zu 99 Prozent beide Füße befällt, weshalb auch von der „one two disease“ gesprochen wird. Die Nagelpilzinfektion hat bei weltweit steigender Inzidenz bereits den Stellenwert einer Zivilisationskrankheit. Bei der Onychomykose handelt es sich um eine myzetische Infiltration des Nagelorgans, die mit Destruktion der Nagelplatte einhergeht und vom Verlauf her zur Chronizität neigt. Speziell Fingernägel sind bei älteren Frauen viermal häufiger befallen als in der männlichen Vergleichsgruppe. Neben beeinträchtigter Lebensqualität besteht oft erheblicher Leidensdruck, Schmerzen treten bei fortschreitender Pilzausbreitung und fehlender Spontanheilung auf. Differenzialdiagnostisch ist immer zu denken an:

  • Onychogrypose
  • Psoriasis unguium
  • Ekzemnägel
  • Onychia candidamycetica
  • Onychodystrophie
  • Lichen planus
  • Morbus Darier

Die Tinea unguium wird durch Nageltraumen bei sportlichen Aktivitäten oder auch durch Maniküre/Pediküre, enges Schuhwerk oder Durchblutungsstörungen verursacht beziehungsweise gefördert. Anders hingegen zeigen sich die Infektionsmodi im Kindesalter, hier steht die Tinea capitis an erster Stelle. Klinisch präsentiert sich diese Form der Pilzerkrankung als unterschiedlich ausgeprägtes Erythem, Schuppung, häufig verbunden mit Haarverlust und drohender Vernarbung als möglichem Endzustand. Die in unseren Breitengraden am häufigsten vertretene Form ist die Tinea capitis microspora. Die Transmission erfolgt zumeist über infizierte Katzen, Freunde oder auch unbelebte Gegenstände. In Südost- europa findet sich überwiegend der hochinfektiöse Favus, auch Erbgrind genannt, verbreitet über das Tragen des Fez, das in der Familie weitergegeben wird.

Diagnostisches Know-how

Die mikrobiologische Diagnostik der Pilzinfektion stellt immer eine Herausforderung dar, setzt profunde mykologische Kenntnis und Erfahrung voraus. Die Interpretation der erhobenen Befunde erfordert eine Zusammenschau der klinischen Symptomatik unter Einbeziehung des Infektionsmodus sowie möglicherweise bereits erfolgter Behandlung. Zur Materialabnahme ist es wichtig, jeweils aus dem „aktiven“ Randbereich Untersuchungsmate-rial (Schuppen, Nagelspäne und Haarstümpfe) zu gewinnen und auf die Verwendung geeigneter Instrumente zu achten. Im Sinne der Sofortdiagnostik können die gewonnenen Materialien nativ unter dem Mikroskop mittels besonderer Verfahren (Kalilauge, Färbung, Floureszenzmethode) nachgewiesen werden. Das Kultivierungsverfahren ermöglicht die Differenzierung nach Gattung und Art und schließt mögliche Empfindlichkeitslücken bestimmter Spezies. Sind Dermatophyten (Hyphe, Myzel) nachzuweisen, so ist dies immer als Ausdruck einer Infektion zu werten. Und der Nativnachweis ist in der Regel leichter zu erbringen als im Kulturwachstum. Der native Pilznachweis lässt, lege artis, bereits eine Therapie zu, bei systemischer Medikation jedoch ist eine kultu-relle Spezifikation Vorraussetzung, besonders vor dem Beginn einer länger dauernden antimykotischen Therapie.

Österreichische Gesellschaft für Mykologie www.oegmm.at

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