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Dermatologie 30. Juni 2005

Arzneimittelexantheme nicht bagatellisieren!

Die verbreitete Meinung, dass ein Patient der Dermatologie zwar aufgrund seiner Beschwerden "ein Leben lang in die Praxis kommt, aber nie daran stirbt", stimmt nur bedingt. Neben chronischen, in erster Linie die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinflussenden Hauterkrankungen existieren eine Reihe bedrohlicher Zustandsbilder, bei denen rasches ärztliches Handeln angezeigt ist. Im folgenden Interview mit Prof. Dr. Klemens Rappersberger, Vorstand der dermatologischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfsstiftung, Wien, werden einige kritische Bereiche der Dermatologie exemplarisch beleuchtet.

Welche Erkrankungen im Fachbereich der Dermatologie können als "lebensbedrohlich" eingestuft werden?

RAPPERSBERGER: Zu den häufigsten kritischen und lebensbedrohlichen Situationen im Bereich der Dermatologie sind sicherlich die schweren allergischen Reaktionen zu zählen. In Österreich sterben jährlich mehr Leute an den Folgen eines Bienen- oder Wespenstiches, als an irgendwelchen anderen Tierunfällen. Es handelt sich hier um eine absolute Notfallsituation und macht selbstverständlich rasches ärztliches Eingreifen notwendig. Bedrohliche allergische Reaktionen durch Nahrungsmittel sind ebenfalls keine Seltenheit. Als Allergene sind Proteine in Gewürzen, wie beim "China Restaurant Syndrom", sowie Fisch- oder Schalentiereiweiß verantwortlich; zumeist treten akute Urticaria und Angioödem auf. Die Therapie besteht in der intravenösen Verabreichung von Antihistaminika, Kortison und eventuell Adrenalin.

Das durch einen genetischen Defekt des C1-Esterase-Inhibitors bedingte "heredetäre An- gioödem" ist zwar ein eher seltenes Krankheitsbild, wird jedoch das entsprechende Protein nicht zeitgerecht verabreicht, so kann es kritisch werden. Glukokortikosteroide und Antihistaminika sind hier wirkungslos.

Wann sind bei infektiös bedingten Hauterscheinungen rasches Handeln und eine Überweisung an eine Klinik indiziert?

RAPPERSBERGER: Bei manchen bakteriellen Infektionskrankheiten ist tatsächlich Gefahr in Verzug: Bei Auftreten der Purpura im Rahmen einer Meningokokkensepsis ist es meist schon zu spät, wenn der Dermatologe den Patienten mit diesem Erscheinungsbild sieht. Hier gilt es, die Frühzeichen zu erkennen. Die rechtzeitige Diagnose einer bakteriellen Infektion der Haut und Einleitung der Therapie ist generell wichtig für die Prognose. Bei Unklarheiten oder schweren Verläufen sollte man lieber frühzeitig an die Klinik überweisen. Schwere nekrotisierende Verläufe eines Erysipels sind zwar selten, wir werden jedoch etwa zweimal pro Woche auf unserer Abteilung damit konfrontiert. Hierbei handelt es sich um organbedrohende Zustandsbilder. Bei Kindern ist bei entsprechender Klinik auf das Vorliegen eines Kawasaki-Syndroms zu achten. Zwar ist dieses Syndrom eher eine Rarität und die Patienten werden von den pädiatrischen Abteilungen betreut, aber Glossitis, Lacklippen, Erytheme der Handflächen und Fußsohlen und ein skarlatiniformes Exanthem sind oft Symptome, die primär dem Dermatologen präsentiert werden.

Wie ist die Gefahr von Arzneimittelexanthemen zu bewerten?

RAPPERSBERGER: Arzneimittelreaktionen im Sinne einer Unverträglichkeit weisen unterschiedliche Muster auf, die selten einem bestimmten Allergietypus zuzuordnen sind. Derartige Reaktionen können fatale Folgen haben, dürfen nie bagatellisiert werden und sind besser auf Spezialabteilungen zu therapieren. Besonders gilt dies für die Ampicillin-Unverträglichkeit, bei der das Exanthem etwa 10 Tage nach Erstverabreichung auftreten kann. Zwar klingt der Ausschlag in 90 Prozent der Fälle nach 10 bis 14 Tagen wieder ab, es können jedoch große Bereiche der Körperoberfläche betroffen sein.

Ein Steven-Johnson-Syndrom (die lebensbedrohliche Verlaufsform eines Erythema exsudativum multiforme) oder eine toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) können die Folge sein.

Bei Auftreten einer Arzneimittelunverträglichkeit ist das Präparat daher sofort abzusetzen und der Patient sicherheitshalber auf die nächste dermatologische Abteilung zu verweisen.

Bieten hier Patienten mit einer bestimmten Grunderkrankung, etwa einer Kollagenose, nicht eine besondere Risikogruppe?

RAPPERSBERGER: Die intensive Betreuung von Patienten, die an einer Kollagenose, wie einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) oder einer Dermatomyositis leiden, scheint mir von besonderer Bedeutung. Denn hier kann es auch bei banalen interkurrenten Infekten zu einer massiven Verschlechterung der Grunderkrankung kommen. Man sollte daher nicht mit homöopathischen Kortisondosen herumspielen. Jeder Tag ist hier entscheidend für den therapeutischen Erfolg. Gerade bei diesen Patienten stehen wir in engem Kontakt mit den betreuenden niedergelassenen Kollegen. Der Patient hat draußen seinen Arzt des Vertrauens und hier ein Zentrum, wo sich Patient und Betreuer gleichermaßen hinwenden können. Die Zusammenarbeit funktioniert gut und ein Kollagenosepatient, der Fieber, Muskel- und Gelenksschmerzen aufweist, wird in der Regel sofort zu uns geschickt.

Welche Umstände lassen Herpesinfektionen zu einem medizinischen Notfall werden?

RAPPERSBERGER: Herpesinfektionen sind meist eine harmlose Sache, mit der ein niedergelassener Kollege einfach umgehen kann. Wichtig ist bei der Diagnose von Varizellen des Erwachsenen, eine Pneumonie auszuschließen und eine mögliche Grunderkrankung abzuklären. Aufnahmegrund ist ein Herpes zoster im Kopf- und Gesichtsbereich, sowie am Genitale. Jeder Zoster, der das Segment überschreitet und streut, sollte an eine dermatologische Abteilung verwiesen werden. Patienten mit massiveren genitalen Infektionen mit Herpes-simplex-Viren werden ohnehin aufgrund der starken Beschwerden und Ausscheidungsprobleme meistens sofort im Krankenhaus vorstellig. Vorsicht ist beim Ekzema herpeticatum, einer massiven Herpes-simplex-Superinfektion, die vorwiegend bei einer Neurodermitis auftritt, geboten. Dieses schwere Krankheitsbild führt in etwa 90 Prozent zu einer stationären Aufnahme. Auch bei Herpesinfektionen von Neugeborenen und Kleinkindern, sowie bei einer Lokalisation am Auge ist der Betroffene auf eine entsprechende Abteilung zu schicken.

Sollten Abszesse im Gesichtsbereich an eine dermatologische Abteilung verwiesen werden?

RAPPERSBERGER: Einen Abszess im Nasenbereich empfehle ich unverzüglich aufzunehmen, da das Risiko einer aufsteigenden Infektion besteht. Ein Patient mit einem Erysipel im Gesichtsbereich sollte auf jeden Fall geschickt werden. Beim klassischen "Wimmerl auf der Nase" reichen oft lokale antibiotische Salben, sowie eine Aufklärung des Patienten, nicht an der entzündeten Stelle zu manipulieren. Die Allgemeinmediziner inzidieren Abszesse generell nicht allzu gerne. Wir haben aber im Krankenhaus den Vorteil, dass wir gleich einen bakteriellen Abstrich durchführen und ein Antibiotikum kurzfristig an das Keimspektrum anpassen können. Zudem vereinbaren wir mit dem Patienten engmaschige Kontrollen. Abszesse und phlegmonöse Prozesse im Handbereich, vor allem palmar, bedürfen engmaschiger Kontrollen und eventuell stationärer Aufnahme.

Ab wann sollten Verbrennungen der Haut vom niedergelassenen Arzt abgegeben werden?

RAPPERSBERGER: Jede großflächigere Schädigung der Haut gehört an eine dermatologische Abteilung: In jedem Fall ab dem Auftreten von Blasen, generell jedoch bei allen Verbrennung, die größer als zwei Handflächen sind. Sind Hände, Gesicht oder Genitalbereich betroffen, so ist auch schon bei erstgradiger Verbrennung an ein Überweisen zu denken. Die Tiefenausdehnungen bei Hautverletzungen werden stets unterschätzt. So ist eine Verbrühung mit heißem Kaffee nie als erstgradige Verbrennung, sondern auf jeden Fall als zweit-, wenn nicht sogar drittgradig einzustufen. Für den niedergelassenen Arzt bedeutet dies: Eine effiziente Schmerztherpie, kühlende Verbände und den Patienten ins Spital schicken.

Ist die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen diesbezüglich zufriedenstellend?

RAPPERSBERGER: Generell haben wir keine Probleme mit auswärtigen Kollegen. Wo der Kontakt gut ist, funktioniert die Zusammenarbeit auch ausgezeichnet. Diesen Kontakt zu pflegen ist mir ein großes Anliegen, und der Informationsaustausch mit den zuweisenden Fachärzten und Allgemeinmedizinern ist essentiell: Jeder Zuweiser bekommt von uns umgehend am gleichen Tag, an dem ein Patient in der Ambulanz vorstellig wurde, einen Informationsbrief über Diagnose und Therapievorschläge. Dort, wo diese Informationsweitergabe unterlassen wird, treten die Probleme bei der Zusammenarbeit auf.

Bedeuten diese Probleme, dass Patienten nicht zeitgerecht geschickt werden?

RAPPERSBERGER: Gelegentlich denken wir uns tatsächlich: "Warum wurde dieser Patient nicht schon früher geschickt?" Der Allgemeinmediziner sollte auch Patienten, die draußen aus verschiedenen Gründen schwer zu managen sind, zu uns überweisen. Die Compliance kann mitunter verbessert werden, wenn mit Nachdruck auch von uns auf die Wichtigkeit einer etwaigen Therapie hingewiesen werden kann. Ist die Kommunikation zwischen Arzt und Patient diesbezüglich gestört, so kann das Krankenhaus auch als Moderator wirken, der Patient geht zufrieden zurück und der niedergelassene Kollege wird in seinem therapeutischen Vorgehen unterstützt. Dass wir Patienten oft erst sehr spät sehen, hängt jedoch auch damit zusammen, dass sie oft lange Zeit verstreichen lassen, bevor der Arzt aufgesucht wird.

Hierzulande agieren wir verglichen mit den USA, sehr übervorsichtig. Dafür haben wir es auch mit weitaus weniger Komplikationen zu tun. Wir neigen in vielen Fällen zur Übertherapie, aber ich vertrete in Anbetracht möglicher Folgeerscheinungen diese Vorgehensweise. Wir als Klinik sollen für die Patienten und ihre Betreuer im Sinne einer Serviceeinrichtung zur Verfügung stehen. Die gute Zusammenarbeit ist hierbei Voraussetzung.

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