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Dermatologie 7. Juli 2005

Allergisch gegen Milch, Nuss & Co

Allergien im Intestinaltrakt sind ein fachübergreifendes Thema. Nahrungsmittel-allergie, Nahrungsmittelunverträglichkeit und das Reizdarmsyndrom sind eigenständige Krankheitsbilder und oft schwierig und langwierig in der Abklärung, da es keine spezifischen Tests gibt. Empfohlen werden eine gründliche Anamnese, eine umfassende Ausschlussdiagnostik und im Zweifelsfall ein Provokationstest.

Die gastrointestinale Barriere ist mit rund 400 Quadratmetern die größte Angriffsfläche des menschlichen Organismus (Respirationstrakt: 200, Haut: zwei Quadratmeter) und wie kaum ein anderes Organ mit Immunzellen (zwei Drittel der gesamten Lymphozyten) ausgestattet. Daher sind Nahrungsmittelallergien nicht nur Befindlichkeitsstörungen, sondern können durchaus sogar letal enden. Prof. Dr. Stephan Bischoff von der Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie der Medizinischen Hochschule Hannover nennt sein Fachgebiet das „dunkle Kapitel der Allergologie“, weil selbst Experten oft im Dunklen tappen und sogar gut informierte Ärzte die Definitionen verwechseln. So werden die Begriffe Darm- allergie und Nahrungsmittelallergie (NMA) beständig fälschlicherweise synonym verwendet. Denn eine NMA, also eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Nahrungsmittelproteine, spielt sich nicht allein im Darm ab. Angriffsfläche bietet der Intestinaltrakt in seiner gesamten Länge von den Lippen bis hin zum Darmausgang (zum Beispiel allergische Proktitis). Überlagert werden diese Begriffe von weiteren Definitionen – dem der Nahrungsmittelunverträglichkeit (NMU) beziehungsweise des Reizdarmsyndroms (RDS). Von der NMA ist die NMU deutlich zu unterscheiden.

Für die Unverträglichkeit braucht es kein Immunsystem

Bei der NMU wird Histamin nicht durch eine Immunreaktion freigesetzt, sondern durch eine direkte Interaktion mit den zugeführten Lebensmitteln. NMU ist daher ein Sammelbegriff für nahrungsabhängige Beschwerden unterschiedlicher Genese. Dementsprechend breit ist ihre Palette und reicht von Nahrungsmittelvergiftungen aufgrund bakterieller Kontamination beziehungsweise deren Toxine bis zu unspezifischer Mastzellaktivierung durch Nahrungsmittel, wie etwa durch Erdbeeren, Gewürze oder Tomaten. Zusätzlich können auch Stoffwechselstörungen, zum Beispiel die relativ häufig auftretende Lactoseunverträglichkeit, bis zu physiologischer (zum Beispiel Stärke als Gasbildner bei diversen Gemüsesorten) und psychischer Unverträglichkeit vorhanden sein. Dem steht das RDS (Reizdarmsyndrom, Colon irritabile, spastische Colitis et cetera) gegenüber, was eine Kombination verschiedener Symptome mit ätiologisch und pathophysiologischer unklarer Ursache darstellt. Charakteristisch für das RDS sind abdominelle, chronisch rezidivierende Schmerzen, vergesellschaftet mit unangenehmen Stuhlunregelmäßigkeiten.

Der typische RDS-Patient ist in der Mehrzahl weiblich und hat eine jahrelange PatientInnenkarriere hinter sich. Bischoff wundert sich nicht über den gewaltigen Frust, der durch RDS häufig ausgelöst wird: „Wir haben bislang weder diagnostisch noch therapeutisch zielführende Konzepte gefunden. Und daher wird die Diagnose RDS immer mehr zum Sammeltopf für allerlei Erkrankungen, die die ärztliche Kunst blass aussehen lassen. Hier verstecken sich Erkrankungen allergischer Genese genauso wie Intoleranzen oder Störungen des enteralen Nervensystems.“ Daher appelliert Bischoff an die Gastroenterologen, sich mehr für die komplexe Thematik NMU und RDS zu engagieren: „Denn die Diagnoseunsicherheit und das Fehlen von schlüssigen Antworten verunsichern die Patienten. Und das, obwohl beide Leiden aufgrund ihrer Häufigkeit durchaus die Wertigkeit von Volkserkrankungen haben.“ Bischoff rechnet aufgrund ungenauer Definition und schwieriger Diagnose mit einer hohen Dunkelziffer. Rund 20 bis 40 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Industrieländern zeigen gastrointestinale Beschwerden aufgrund einer NMU, mit steigender Tendenz. Doch nur ein Zehntel dieser Menschen (ein bis zwei Prozent Prävalenz) zeigt tatsächlich immunologische Reaktionen im Sinne einer NMA.

NMA in großer Vielfalt

Nahrungsmittelallergien machen sich oft, wenn auch nicht immer, in Form von Darmbeschwerden bemerkbar. Die NMA kann sich auch an anderen Organen bemerkbar machen, so ist häufig die Haut Zielorgan und Juckreiz das zugehörige Symptom. Das Orale Allergie Symptom (OAS) ist sicher die am einfachsten nachvollziehbare und zu diagnostizierende Form der NMA. Dabei handelt es sich um eine Sofortreaktion vom Typ I und manifestiert sich an den obersten Abschnitten des Intestinaltraktes. So kann sich die Schwellung der Lippen auf Zunge, Rachen und Augenlider ausbreiten und selbst die Atemwege mit Rhinitokonjunktivitis und Asthma einbeziehen.
Von zunehmendem Interesse ist die zweite Gruppe der NMA, jene der eosinophilen Entzündungen, zunächst beschrieben in Magen und Darm. Die Symptome sind nicht immer eindeutig zuordenbar. Zum einen sind sie uncharakteristisch und können sich in Erbrechen, Bauchkrämpfen, Blähungen, Diarrhoe sowie Blut im Stuhl äußern, zum anderen liegen typischerweise zwischen Nahrungsmittelaufnahme und Beschwerden mehrere Stunden. Der Zusammenhang zum auslösenden Nahrungsmittel ist dann nicht mehr eindeutig gegeben. Neuerdings wird diese Form der NMA auch in der Speiseröhre als Eosinophile Ösophagitis beschrieben. Die Symptome wie Erbrechen, Strikturen, Schluckbeschwerden sind ähnlich dem Krankheitsbild des Gastroösophagealen Reflux (GERD), lassen sich jedoch durch die Gabe von Protonenpumpenhemmern (PPI) nicht beeinflussen. Eine Linderung erfolgt durch Eliminationsdiät, Steroide und möglicherweise durch das in der Asthmatherapie eingesetzte Montelukast. Obwohl diese Form der eosinophilen NMA zuerst bei Kindern entdeckt wurde, mehren sich Hinweise, dass sie auch bei Erwachsenen zu finden ist. IgE-unabhängige Entzündungen, wie beispielsweise die Protein-Enteropathie, wurden desgleichen vor allem bei Kleinkindern beschrieben, wobei spekuliert wird, ob diese Form bei Erwachsenen als Zöliakie anzusprechen ist.

Ist die NMA den entzündlichen Darmerkrankungen verwandt?

Schwer zu überschauen sind noch jene Magen- und Darmerkrankungen, die gewisse Assoziationen zur NMA wecken, aber bei denen derzeit noch unklar ist, ob eine NMA tatsächlich die Ursache sein kann: Motilitätsstörungen, Refluxerkrankungen, das bereits erwähnte RDS und chronische entzündliche Darmerkrankungen (CED). Gerade die Leiden der CED lassen eine ursächliche NMA vermuten. Ein Anhaltspunkt ist die Verwandtschaft entzündlicher Veränderungen bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, die den allergischen Entzündungen der NMA ähneln. Zudem zeigt ein hoher Prozentsatz der Betroffenen Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder eine nahrungsmittelabhängige Verschlechterung der Erkrankung. Sie profitieren von einer individuellen Diät. Doch fehlen die wissenschaftlichen Beweise. So kann nur spekuliert werden, ob eine NMA der Auslöser ist, oder ob umgekehrt, durch den Schaden der Darmschleimhaut die Proteine leichter die natürliche Barriere überwinden und somit der Entstehung einer Allergie förderlich sind.
Das klinische Erscheinungsbild dieser Definitionen ist mannigfaltig und schwer zuordenbar. Es verlangt nach einer gewissenhaften Diagnostik unter Einbeziehung aller in Frage kommenden differenzialdiagnostischen Überlegungen. Wie soll der Gastroenterologe die NMA-Subgruppen aus der Masse der Nahrungsmittelunverträglichkeit herauspicken, vor allem da es bis dato keine spezifischen Tests gibt? Bischoff dazu: „Zentrale Punkte bei der Diagnosestellung sind eine gründliche Anamnese, eine umfassende Ausschlussdiagnostik und in Zweifelsfällen ein doppel-blind, Placebo-kontrollierter Provokationstest.“ Bei Kindern ist die Liste der Differenzialdiagnose kurz, hier sind Infektionen und Sprue auszuschließen. Bei den Erwachsenen hingegen ist die Bandbreite ungleich größer, sie reicht von gastrointestinalen Erkrankungen wie Reizdarm, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und infektiösen Darmerkrankungen bis zu Darmtumoren. Laut Bischoff braucht auch nicht jeder einen Placebo-kontrollierten Provokationstest. Dieser sollte nur bei unklaren Fällen oder zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose durchgeführt werden. Klassische Allergietests wie Messung von spezifischem IgE und Hauttests sind in ihrer Aussagekraft beschränkt. Ursachen dafür sind etwa Kompartimentalisierung der Darmreaktionen und IgE-unabhängige Reaktionen. Die diagnostische Möglichkeit der oralen Provokation ist auch mit Vorsicht anzuwenden, da sie risikoreich und für gastroenterologische Patienten noch nicht etabliert ist. Außerdem kann bei einem positiven Ergebnis immer noch keine NMU von einer NMA unterschieden werden.
All diese Schwierigkeiten und Unsicherheiten lassen die Enterologen der Universitätskliniken in Hannover neue Wege beschreiten. Hier wird nun der Prick-Test auf der Darmschleimhaut durchgeführt. Bei der Coloskopischen Allergen Provokation (COLAP) werden allergenhaltige Lösungen im Rahmen einer Endoskopie auf die Darmschleimhaut gebracht, etwa so, dass 20 Minuten später beobachtet werden kann, ob es zu einer Schleimhaut-reaktion kommt oder nicht.

Diät, gibt’s sonst noch?

Der erste und wahrscheinlich einfachste Weg zur Behandlung einer NMA ist die Eliminationsdiät. Hier sind vor allem gut geschulte Diätassistenten gefragt, die nicht nur mit Verbotslisten winken, sondern neben Ausschluss bestimmter Nahrungsmittel auch neue Ernährungsperspektiven aufzeigen können. Die zweite Möglichkeit sind Notfall- und Dauermedikamente. Zur Verordnung einer Dauermedikation sollte erst dann übergegangen werden, wenn die Strategie der Elimination fehlgeschlagen hat. Zur Auswahl stehen Antihistaminika, Cromoglycinsäure und Kortikosteroide, wobei Bischoff bedauert, dass es bis dato eklatant an aussagekräftigen Studien mangelt. Eine weitere therapeutische Option, die der Hyposensibilisierung, wurde für Darmallergien noch nicht systematisch genug erforscht, um sie in das Standardrepertoire der Behandlungsschemata aufzunehmen.

Quelle: Wörther See Symposium der Österr. Gesellschaft für Allergologie und Immunologie

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