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Dermatologie 29. April 2009

Hautkrebsprävention – quo vadis?

In Österreich herrscht Handlungsbedarf in Bezug auf Aufklärung und Screening.

Wie wird Hautkrebsvorsorge derzeit umgesetzt? Welche Konsequenzen sind daraus zu ziehen, dass die Anzahl der Neuerkrankungen an malignen Melanomen stetig ansteigen? Wie kann die – daraus zu folgernde – bisherige Untererfassung der Daten korrigiert werden? Diese Fragen sind bei der Erstellung von Empfehlungen für erfolgreiche Hautkrebsprävention essenziell. Eine intensive Literaturrecherche und eine Befragung von Experten machte dies deutlich.

Im Jahr 2006 wurden 3.760 Neuerkrankungen durch Erhebung aller histopathologisch belegten Melanome, auch durch niedergelassene Dermatologen, erfasst. Diese steht im krassen Gegensatz zu den 2007 veröffentlichten Zahlen der Statistik Austria für das Jahr 2004 von 1.200 Neuerkrankungen.

Fehlende Rahmenbedingungen

Die Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation WHO fordern für Krebsfrüherkennungsmaßnahmen einen Nachweis für die Sinnhaftigkeit, die Effektivität und den Nutzen für Personen. Ob diese Anforderungen auch für Hautkrebsfrüherkennungsmaßnahmen erfüllt werden können, wurde anhand der Literaturrecherche belegt (siehe Tabelle 1, Seite 25).

Das Ergebnis zeigt die Unzufriedenheit mit der Umsetzung des Haut-krebsfrüherkennungsprogamms, welches durch fehlende Rahmenbedingungen verursacht wird. Für zeit- und kostenaufwendige Aufklärungskampagnen stehen keine öffentlichen Mittel zur Verfügung. Diese werden von ehrenamtlich tätigen Organisationen, vor allem der Krebshilfe und der Dermatologischen Gesellschaft (ÖGDV) sowie Privatinitiativen der Hautärzte, getragen.

Die Befragung von Experten ergab, dass Veränderungsbedarf vor allem für die Umsetzung der derzeitigen unkoordinierten, nichtstrukturellen und nicht einheitlich flächendeckenden Vorgehensweise für die Vorsorge und Aufklärung gesehen wird. Durch die bisherige Tätigkeit, vor allem durch die niedergelasse-nen Hautärzte, konnten enorm hohe Folgekosten für nötige Krebstherapien, eingespart werden. Die Ergebnisse zeigen einen gleichwertigen Stand zum mitteleuropäischen Bereich, jedoch ohne finanzielle Unterstützung für Aufklärungsinitiativen und ohne Einbeziehung in das Vorsorgeprogramm. Diese Tätigkeiten fanden bisher eine zu geringe Anerkennung. Die Problematik ist nicht das gewählte Screeningprogramm, sondern die Wahl, wie dieses für Hautkrebs umgesetzt wird.

Geeignete Programme sind abhängig von der Zielsetzung, der Wahl des Screeningprogramms und der finanziellen Rahmenbedingungen durch die politischen Entscheidungsträger, und sie verlangen Einhaltung von Strukturqualität und Effektivität.

Da die Herangehensweisen von erfolgreichen Hautkrebsfrüherkennungsmaßnahmen mannigfach waren, sollen für die Umsetzung unterschiedliche Varianten aufgezeigt werden.

  • Variante 1: Screening unter Einbeziehung der Dermatologen;
  • Variante 2: Alles wie bisher, aber durch strukturierte, bundesweite Koordination von Früherkennungskampagnen und Schaffung der finanziellen Rahmenbedingungen unterstützt;
  • Variante 3: Modellprojekte wie in Salzburg evaluieren, um eine flächendeckende Einführung unter Berücksichtigung eines entsprechenden An- reizsystems zu ermöglichen.

Variante 1

Die Einbeziehung der Dermatologen in die derzeitige Vorsorge erfolgte nicht. Die Gründe könnten auf beiden Seiten liegen. Mehr Vorsorgeärzte kosten mehr Geld oder die Honorierung für eine Ganzkörperuntersuchung und der daraus entstehende rechtliche Anspruch, kein Pigmentmal zu übersehen, war zu gering bzw. die rechtliche Frage für Ärzte im niedergelassenen Bereich nicht gelöst.

Vorraussetzung für eine bessere Beteiligung und Annahme der Präventionsmaßnahmen der Bevölkerung können durch zwei Strategien erfüllt werden:

  • Schulung der ausführenden Ärzte und der Arzthelferinnen;
  • Präventions- bzw. Früherkennungskampagnen für die Bevölkerung.

Einheitliche Schulung bedeutet einheitliches Auftreten in der Gesellschaft und Präsenz durch mehr Information. Es geht dabei nicht nur um die Schulung, ein Melanom zu erkennen, sondern um zu lernen, wie Patienten über die Möglichkeiten der Hautvorsorge informiert werden können. „80 Prozent der Patienten in Deutschland gaben an, dass sie durch die Initiative von Ärzten oder deren Assistentinnen dazu motiviert wurden, an der Hautvorsorge teilzunehmen. Da die Literatur zeigt, dass die Identifizierung von Risikogruppen für den Hausarzt sicherlich einfacher ist als die Diagnosestellung eines Melanoms, soll ersteres ihre Hauptaufgabe sein. Weil Hausärzte im Gegensatz zu Dermatologen jährlich relativ wenige Melanome sehen, erstaunt es auch nicht, dass die Trefferquote einer Melanomdiagnostizierung bei den nicht spezialisierten Fachärzten unter 50 Prozent liegt.

Durch Schulung und Zuhilfenahme der Dermatoskopie kann die Sensitivität, also die Fähigkeit, Melanome richtig zu erkennen, um ungefähr 15 Prozent verbessert werden. Dies setzt ausreichende Erfahrung und Training voraus. Grundvoraussetzung ist allerdings, durch Blickdiagnose an die Möglichkeit eines Melanoms zu denken. Das Dermatoskop stellt dabei eine zusätzliche Hilfestellung dar.

Risikogruppen identifizieren

Die systematische Erhebung von Daten und die Erfassung von Risikogruppen ermöglicht gezieltes Vorgehen. Für die Zuordnung eines Risikopatienten wurde in der Schweiz ein Punktesystem entwickelt. Dieses konnte von Laien angewandt werden: Der „Risiko-Hautcheck“ kann von Patienten selbst oder durch die Arzthelferin sowohl in der Praxis für Allgemeinmediziner als auch beim Facharzt ausgefüllt werden. Dies kann während der Wartezeit erfolgen und wirkt somit „bewusstseinsbildend“. Um unnötige Operationen zu vermeiden bzw. zu reduzieren, sollte eine Zuweisung an einen Dermatologen erfolgen (siehe Tabelle 2).

Damit Präventionskampagnen wirksam sind, ist es wichtig, sich auf besonders gefährdete Zielgruppen zu konzentrieren. Folgendes müsste berücksichtigt werden:

  • Der richtige Zeitpunkt ist dann gegeben, wenn sich die Zielgruppe in einer der Botschaft entsprechenden Situation befindet.
  • Die passende Art heißt, dass ohne Belehrung aufgeklärt wird. TV-Spots für Jugendliche werden anders gestaltet als für Kinder oder Erwachsene.
  • Der richtige Ort bedeutet „vor Ort“ zu sein, z. B. in Schwimmbäder und Betriebe zu gehen.
  • Der richtige Partner für die Unterstützung ist Grundvoraussetzung. Dazu zählen Organisationen, Sponsoren (z. B. für Lichtschutzprodukte) und eine breite Medienabdeckung.

Der richtige Ort, Vorsorge anzusprechen, ist auch die Ordination. Der richtige Partner sind die Krankenkasse und das Land, die Gesundheitsbehörde, die den finanziellen Rahmen für Aufklärung und Vorsorge schaffen. Primär würde dies ho- he Anfangskosten verursachen, die Folgekosten würden sich jedoch enorm reduzieren. Stellt sich noch die Frage des Zeitaufwands der Dokumentation und des Anreizsystems für ausführende Ärzte.

Erfolgreiches Screening der gesamten Bevölkerung stellt auch in Frage, ob es nicht sinnvoll ist, alle Ärzte einzubeziehen (Fachärzte, Allgemeinmediziner, Wahlärzte und Spitalsärzte). Die Dokumentation könnte in einem „Gesundheitspass“ erfolgen.

Variante 2

Die derzeitige Umsetzung der Hautkrebsfrüherkennung durch niedergelassene Ärzte ließe sich auch durch Schaffung von Koordinationszentren (unter Einbeziehung bestehender Organisationen) verbessern, um flächendeckende, strukturierte, bundesweite Aufklärungskampagnen zu koordinieren.

Ein weiteres Aufgabenfeld wäre das Sammeln von Dokumentationsbögen, welche weitere Analysen zu Risikofak- toren ermöglichen. Die zu schaffenden Rahmenbedingungen sind nicht nur der finanzielle, sondern auch der rechtliche Aspekt. Vermutlich ist die Diagnose und Angaben zu Risikofaktoren (durch ankreuzen) für eine weitere Analyse in der Anfangsphase ausreichend.

Variante 3

Das Modellprojekt Salzburg zeigt Wirkung. Salzburg konnte ein „basales“ Aufklärungsprogramm zum Thema „Son- ne ohne Reue“ an sämtlichen Schulen in der Stadt Salzburg erfolgreich umsetzen. Stadtbusse waren Werbeträger und machten auf die Hautvorsorge aufmerksam. Die Salzburger Landesklinik berichtet: „Insgesamt wird im Rückblick auf die vergangenen Jahre deutlich, dass sich die Diagnostik neuer Melanome signifikant zugunsten der dünnen Melanome verschiebt, und dass die Vorsorgekampagnen genau dort ansetzen, wo Heilung noch möglich ist.“ Das Land Salzburg hat als einziges Bundesland die Melanomvorsorgeuntersuchung durch Dermatologen umgesetzt - und das mit Erfolg. Salzburg ist das einzige Bundesland mit einer niedrigeren Mortalitätsrate. Die Wirkung eines Screeningprogrammes wird unter Betrachtung der Entwicklung von Neuerkrankungen bewertet. Bezogen auf Hautkrebs entsteht der Eindruck, dass die hohe Zahl der Neuerkrankungen ein Erfolg des aktuellen Screeningprogramms wäre. Die steigende Rate hat eine Auswirkung darauf, dass dringend Maßnahmen erforderlich sind, aber andererseits nur durch Kenntnis dessen, dass intensive Früherkennung des Melanoms eine Steigerung der Rate beiwirkt auch richtig interpretiert werden kann.

Schlussfolgerung

Handlungsbedarf besteht in Österreich vor allem in Bezug auf die Schaffung von Rahmenbedingungen, die für die Umsetzung von Aufklärungsmaßnahmen nötig sind. Zusätzlich sollten auch folgende Maßnahmen Berücksichtigung finden:

  • Weg von der „Intransparenz“, hin zur „Transparenz“;
  • Zusammenführen von Organisationen;
  • Dokumentationsmöglichkeiten rechtlich absichern;
  • Festlegen durch das Gesundheitssystem, welche Daten zu dokumentieren sind;
  • Daten so festhalten, dass international Vergleiche gezogen werden können;
  • Öffentlichkeitsarbeit, Aufklärungsarbeit als Basis für Erfolge zu sehen, zu finanzieren und entsprechende Schulungen dafür anzubieten;
  • Es braucht auch ein adäquates, monetäres Anreizsystem für die Umsetzung, vor allem im niedergelassenen Bereich;
  • Durch die bisherigen Tätigkeiten konnten enorm hohe Folgekosten für eine nötige Krebstherapie, eingespart werden – diese Tätigkeiten fanden bisher eine zu geringe Anerkennung.
Tabelle 1 Anforderungen an Krebsfrüherkennungsmaßnahmen (laut WHO)
Kriterien ... ... für Hautkrebs erfüllt
Die Tumorart muss häufig und oft tödlich sein. Die Zahl der Inzidenzen steigt weiter. Unerkannt ist das Melanom tödlich. Liegt nach Daten aus dem Jahr 2004 an elfter Stelle der Krebsartenliste. Nach neuesten Daten ist die Rate an Neuerkrankungen dreimal so hoch wie bisher angenommen und liegt demnach an vierter Stelle der Krebsartenliste.
Der Tumor muss sich langsam entwickeln, sodass es eine heilbare Phase gibt. Früherkennung und rechtzeitige Entfernung bedeutet Heilung. 90 Prozent aller malignen Melanome kommen derzeit als Primärtumor zur ersten Diagnose. Die Zehn-Jahres-Überlebensrate im Gesamt- kollektiv beträgt zirka 75 bis 80 Prozent.
Der Tumor muss in dieser Phase erkennbar sein. Kontrolle ist nötig. D er Hautkrebs ist mit freiem Auge sichtbar.
Die Untersuchungsmethoden sollten einfach, akzeptabel und ungefährlich sein. Nichtinvasive Eingriffe zur Begutachtung (mit freiem Auge oder mit dem Dermatoskop)
Der Nutzen der Suche sollte den Schaden überwiegen. Entfernt heißt auch geheilt, wenn rechtzeitig, also mit geringer Tumordicke. Höchste Überlebensrate und Sensitivität bei den Tests. Therapie der Wahl ist die operative Entfernung in örtlicher Betäubung – geringes Risiko.
Tabelle 2 Beispiel eines Fragebogens zum Hautkrebsrisiko
Hauttyp 1: Rotblondes Haar, helle Augen, sehr helle Haut, Sommersprossen, sofort Sonnenbrand, keine oder nur sehr langsame Bräunung   6
Hauttyp 2: Helles Haar, helle Augen, helle Haut, oft Sonnenbrand, langsame Bräunung   5
Hauttyp 3: Braunes Haar, helle/dunkle Augen, mittelhelle Haut, manchmal Sonnenbrand   4
Hauttyp 4: Dunkelbraunes oder schwarzes Haar, dunkle Augen, schnelle Bräunung   2
Hauttyp 5: Schwarzes Haar, dunkle Augen, dunkle Haut, selten Sonnenbrand   0
Hauttyp 6: Schwarzes Haar, schwarze Augen, sehr dunkle Haut, sehr selten Sonnenbrand   0
Regelmäßig starker Sonnenbestrahlung ausgesetzt: Ja:
Nein:
3
0
Positive Familienanamnese: Ja:
Nein:
5
0
Über 50 Pigmentmale: Ja:
Nein:
3
0
Als Kind öfters starker Sonnenbrand: Ja:
Nein:
Weiß nicht:
3
0
1

Christine Wolf, MSc., hautnah 2/2009

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