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Dermatologie 29. April 2009

Spezifische Immuntherapie bei Insektengiftallergie

Bei der Aufimpfung können individuelle Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt werden.

Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist die einzige kausale Behandlungsoption bei Allergie auf Hymenopterenstiche. Für den zeitlichen Ablauf der Aufimpfung kann auf unterschiedliche Protokolle zurückgegriffen werden – ohne signifikante Einbußen in Bezug auf Effektivität oder Nebenwirkungen. Entscheidend ist dabei, dass der Prozess rechtzeitig vor der nächsten Flugsaison abgeschlossen ist.

Die Anaphylaxie, von Portier und Richet 1902 definiert, ist eine akute systemische Reaktion des Körpers auf ein Allergen, die zum Tode führen kann. Hauptauslöser der IgE-vermittelten Soforttypreaktion in Europa sind Hymenopterenstiche, hauptsächlich der Honigbiene (Apis mellifera), Wespe (Vespula vulgaris und germanica), Hummel (Bombus spp) und Hornisse (Vespo crabro). Die Inzidenz von Insektenstichen in Mitteleuropa beträgt 56,6 bis 94,5 Prozent. Die Prävalenz von systemischen anaphylaktischen Reaktionen in der Gesamtbevölkerung liegt bei bis zu 7,5 Prozent.

Der Schweregrad einer allergischen Stichreaktion lässt sich anhand des modifizierten Schemas nach Ring und Messmer (siehe Tabelle, Seite 16) oder des international üblichen Schemas nach H. L. Müller einteilen. In Deutschland ereignen sich jährlich zwischen zehn und 40 vom statistischen Bundesamt erfasste tödliche Stichreaktionen, wobei von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden muss. In Österreich dürfte die Statistik ähnlich ausfallen. Diese Zahlen unterstreichen die Notwendigkeit einer effektiven Therapie der Hymenopterengiftallergie.

Drei Säulen der Diagnostik

Vor der Wahl der für den individuellen Fall effektivsten Therapieoption liegt die manchmal schwierige Diagnostik, bestehend aus drei Säulen:

  1. Umfassende Anamnese mit dem Ziel, den Schweregrad der aufgetretenen allergischen Reaktion zu klassifizieren, das auslösende Insekt zu identifizieren und ein erhöhtes Risiko für eine schwere Anaphylaxie (Insektenexposition, Alter, kardiorespiratorische Erkrankungen, Dauermedikation, erhöhte basale Tryptasekonzentration) zu erfassen.
  2. Prick- und der sensitivere Intrakutantest.
  3. In-vitro-Tests zur Bestimmung von Gesamt- und spezifischem Serum-IgE-Antikörper (sIgE) gegen Bienen- und Wespengift (bei speziellen Fragestellungen: Basophilenaktivierungstest, Immunoblot- oder Inhibitationstest).

Die Evaluierung der diagnostischen Ergebnisse sowie die daraus resultierende Therapieplanung und -durchführung sollte nur durch einen Facharzt mit allergologischen Fachkenntnissen erfolgen.

Symptomatische und kausale Behandlungsmöglichkeiten

Als Therapieoption steht uns die symptomatische konservative Therapie – also das ständige Mitführen eines Notfallsets bestehend aus H1-Antihistaminika und Glukokortikoiden sowie einem Adrenalinautoinjektor und/oder -inhalator – und, als einzige kausale Therapie, die spezifische Immuntherapie (SIT) zur Ver- fügung, die zu einer über die Therapiedauer hinaus anhaltenden Toleranz gegenüber den verwendeten Allergenen führt. Die SIT wird unterteilt in eine, je nach angewandtem Protokoll, unterschiedlich lange Einleitungsphase und eine fünfjährige Erhaltungsphase. Jedoch nähren in der Literatur angegebene Nebenwirkungsraten bis zu 67,3 Prozent sowohl bei Kollegen als auch bei Patienten die Skepsis gegenüber dieser Therapie.

Drei Aufimpfungsprotokolle

Anhand einer retrospektiven Studie mit 300 Patienten haben wir objektive und subjektive Nebenwirkungen (NW) zwischen den drei Aufimpfungsprotokollen, die an unserer Abteilung angeboten werden, miteinander verglichen, Risikofaktoren für das Auftreten von NW evaluiert und den Therapieerfolg mit Stichprovokationen bzw. Feldstichen überprüft. Die drei Aufimpfungsprotokolle beinhalteten das stationäre Rush-Protokoll, eine an vier aufeinanderfolgenden Tagen durchgeführte Aufimpfung, das tagesklinisch und ambulant durchgeführte Cluster-Proto-koll (Tag 1, 8, 22) und das konventionelle Protokoll über 15 Wochen (siehe Abb. 1, Seite 16).

Die initialen Stichreaktionen der Patienten waren primär Grad-II- und -III-Reaktionen (nach Ring und Messmer). Die Wahl des Aufimpfungsprotokolls überließen wir hauptsächlich den Patienten, wobei hier der zeitliche Abstand zur nächsten Flugsaison sowie die Entfernung des Patientenwohnsitzes zum nächsten mit der SIT vertrauten Arzt berücksichtigt wurde.

49,3 Prozent (148/300) der Patienten wurden mit dem Rush-Protokoll, 42,3 Prozent (127/300) mit dem Cluster- und nur 8,3 Prozent (25/300) mit dem konventionellen Protokoll aufgeimpft. Statistisch konnten wir im Patientengut der drei Protokolle keinen signifikanten Unterschied bezüglich Geschlecht, Alter, Initialreaktion, Höhe des sIgE und Anteil der Bie-nen- und Wespengiftallergiker feststellen.

Nebenwirkungen vergleichbar

Hinsichtlich des Auftretens von NW in der Einleitungsphase (siehe Abb. 2, Seite 16) konnten wir weder in Bezug auf subjektive (Hitzegefühl, Kopfschmerz etc.) noch auf objektivierbare Symptome signifikante Unterschiede zwischen den drei Aufimpfungsprotokollen feststellen. Auch während der sich anschließenden fünfjährigen Erhaltungsphase (siehe Abb. 3) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der objektivierbaren NW.

Einzig das weibliche Geschlecht zeigte in beiden Phasen sowohl bei den Gesamt- als auch bei den objektivierba-ren NW ein signifikant höheres Risiko NW zu entwickeln. Schließlich haben wir den Impfschutz von 76 Patienten mittels 34 Stichprovokationen und 42 Feldstichen überprüft. In allen drei Protokollen wur- de in über 81 Prozent ein ausreichender Impfschutz erreicht.

Schutz rechtzeitig aufbauen

Zusammenfassend können wir sagen, dass aufgrund der vorliegenden Ergebnisse die Wahl der Aufimpfung unabhängig vom Schweregrad der initialen Stichreaktion, des Alters, des Gifts, der Höhe des sIgE und des Geschlechts erfolgen kann. Jedoch sollte der Patient bereits vor der nächsten Flugsaison einen ausreichenden Schutz aufgebaut haben, d. h. die Einleitungsphase sollte abgeschlossen sein.

Die Nebenwirkungsraten in den drei Aufimpfungsprotokollen sind prinzipiell vergleichbar und unterscheiden sich statistisch nicht hinsichtlich der Sicherheit und des Impfschutzes. Die Tendenz des weiblichen Geschlechts, häufiger NW zu entwickeln, lässt sich nicht begründen, jedoch durch geeignete Vormedikation mildern.

 

Dr. Bettina Kranzelbinder Universitäts-Hautklinik Graz, Abteilung für Umweltdermatologie und Venerologie
Tabelle Einteilung anaphylaktischer Reaktionen nach Ring und Messmer
Grad Haut Gastrointestinaltrakt Respirationstrakt Herz-Kreislauf-System
I Juckreiz, Urtikaria
Flush, Angioödem
- - -
II Juckreiz, Urtikaria
Flush, Angioödem*
Nausea
Krämpfe
Rhinitis
Heiserkeit
Laryng. Dyspnoe
Tachykardie
Anstieg ≥ 20/min.
Blutdruckabfall ≥ 20 mm Hg
III Juckreiz, Urtikaria
Flush, Angioödem*
Erbrechen
Defäkation
Larynxödem
Bronchospasmus
Zyanose
Schock
Bewusstlosigkeit
IV Juckreiz, Urtikaria
Flush, Angioödem*
Erbrechen
Defäkation
Atemstillstand Herz-/Kreislaufstillstand*
* Nicht obligat
Ring J, Messmer K.; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34
Tabelle 2 Einteilung anaphylaktischer Reaktionen nach H. L. Müller
Grad I Generalisierte Urtikaria, Juckreiz, Unwohlsein, Angst
Grad II Beliebige Symptome von I und zwei oder mehr der Folgenden:
Angioödem (alleine schon Grad II), thorakales Engegefühl, Erbrechen, Diarrhö, abdominelle Krämpfe, Schwindel
Grad III Beliebige Symptome von I und II und zwei oder mehr der Folgenden:
Dyspnoe, Asthma (allein schon Grad III), Heiserkeit, Benommenheit, Schwäche
Grad IV Beliebige Symptome von I bis III und zwei oder mehr der Folgenden:
Blutdruckabfall, Kollaps, Bewusstlosigkeit, Inkontinenz, Zyanose

Dr. Bettina Kranzelbinder, Graz, hautnah 2/2009

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