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Foto: flcikr / amonja
Eines der Therapieziele bei der Behandlung des Ulcus cruris ist die Reduktion des venösen Drucks.
Foto: Archiv / WMW Skriptum

Prof. Dr. Michael Jünger Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Universität Greifswald, Deutschland

 
Dermatologie 5. Mai 2010

Heilung mit Kompression

Wirksamkeit und hämodynamische Verbesserung sind beim Ulcus cruris gut dokumentiert.

Das Ulcus cruris ist der schlimmste Status bei venöser Insuffizienz. Das bedeutendste Therapieziel in der Behandlung des Ulkus stellt die Reduktion des venösen Drucks und Unterbrechung venöser Refluxe dar. Bei einer gut durchgeführten Kompressionstherapie kann innerhalb von drei Monaten eine Abheilungsrate von mindestens 70 Prozent erzielt werden.

 

Venöse Beinerkrankungen sind in der Bevölkerung von industrialisierten Staaten sehr häufig. Schätzungsweise ein Prozent der erwachsenen Bevölkerung leidet an dem Krankheitsbild. Ab dem 40. Lebensjahr steigt die Prävalenz kontinuierlich an. Besonders für die medizinische Kompressionstherapie ist die Evidenz der klinischen Wirksamkeit und der hämodynamischen Verbesserung gut dokumentiert. Sie verringert den venösen Reflux, verhindert venöse Hypertonie und konsekutive Stauung der distalen Gliedmaßenabschnitte.

Entstehung des Ulcus cruris

Das Ulcus cruris ist der schlimmste Status bei venöser Insuffizienz. Es ist ein Substanzdefekt im pathologisch veränderten Gewebe des Unterschenkels. Auf pathophysiologischer Ebene entsteht ein erhöhter venöser Druck durch Reflux, der durch venöse Venenklappeninsuffizienz bedingt ist. Darüber hinaus ist das Venensystem nicht mehr in der Lage, trotz Aktivierung der Muskel-Gelenk-Pumpen einen ausreichenden venösen Rückstrom aufrechtzuerhalten und den Druck zu reduzieren.

Veränderungen der Mikrozirkulation und der über den Tag zusätzlich konstant erhöhte venöse Druck führen zu einem Anstieg des Kapillarfiltrates, welches durch den Austritt u. a. von Eiweißmolekülen bis hin zu zellulären Bestandteilen in einer chronischen Entzündung im umgebenden Bindegewebe gipfelt. Das Ulcus cruris venosum stellt die Endstufe dieser Prozesse dar.

Therapieziele

Das bedeutendste Therapieziel in der Behandlung des Ulcus cruris stellt die Reduktion des venösen Drucks und Unterbrechung venöser Refluxe dar. Neben den bekannten chirurgischen und endvenösen Verfahren stellt die Kompressionstherapie die konservative grundlegende therapeutische Maßnahme dar. Ihre Wirkung beruht auf einer effektiven Verkleinerung der Venenlumina sowohl in Ruhe als auch in Mobilität bei Aktivierung der Wadenmuskelpumpe.

Daher wirkt die Kompressionstherapie am effektivsten, wenn Mobilität gegeben ist. Nach der maximal möglichen Längendehnung erfolgt die Einteilung der Verbände in Ultrakurz, Kurzzug, Mittelzug und Langzug. Unter gleichem Anpressdruck angelegt, sind unelastische Kurzzugverbände wirkungsvoller als Langzugverbände und Kompressionsstrümpfe.

Mehrlagenverbände erreichen annähernd die Wirkung von Kurzzugverbänden, obwohl einzelne Materiallagen Langzugeigenschaften aufweisen. Kurzzugmaterialien bieten nach Studienlage die besten Voraussetzungen für einen hohen Arbeitsdruck. Ihre Hauptwirkung wird aufgrund der Steifheit des Materials bei Aktivierung der Muskel-Gelenk-Pumpen entfaltet. Die klinische Wirksamkeit durch Verwendung von Kurzzug- und Langzugbinden oder Mehrlagenverbänden ist mehrfach in der Literatur belegt.

Der Anpressdruck am distalen Unterschenkel dieser verschiedenen Systeme variiert von 18 mm Hg bis 80 mm Hg. Im klinischen Alltag zeigte sich, dass Kompressionsverbände z. B. durch die erzeugte Ödemreduktion unter Kompression oder Mobilisation bereits nach wenigen Stunden verrutschen können, so dass insbesondere die kurzzugigen Bandagen den gewünschten Anpressdruck nicht mehr ausüben. Die richtige Anlage eines Kompressionsverbandes ist für die Therapie entscheidend, um neben der Wirksamkeit auch einen guten Tragekomfort zu erzielen. Optimale Effektivität entsteht durch eine Kompressionsdruckgraduierung, die durch höheren Druck am distalen und geringerem Druck als am proximalen Unterschenkel sichergestellt wird.

Anpressdruckabfall durch Ödemrückbildung

Der Anpressdruckabfall nach Anlage eines Verbandes durch geschultes Personal ist größer als der des unerfahrenen Bandagierers, wobei durch höhere Anpressdruckwerte und die richtige Verbandsanlage eine bessere entstauende Wirkung erzielt wird. Es hat sich aber gezeigt, dass sowohl der vom unerfahrenen als auch der vom erfahrenen Bandagier angelegte Verband nach drei Stunden einen signifikant geringeren Anpressdruckabfall aufzeigt, was durch die Verringerung des Gewebsödems bedingt ist.

Auch Kompressionsstrümpfe verbessern nachweislich die Abheilungsraten venöser Ulzera. Ein Therapievorteil der Strümpfe besteht in der Konstanz des Anpressdruckes.

Vor Beginn jeder Kompressionstherapie sollte eine arterielle Verschlusskrankheit ausgeschlossen werden. Mittels crurobrachialem Druck-Index kann dieses schnell erfolgen.

Ausschluss einer PAVK

Ist der Knöchel-Arm Index niedriger als 0,9, sollten hier zur Ödemreduktion nur kurzzugige Materialien zur Anwendung kommen und mit einem niedrigen Anpressdruck von unter 30 mm Hg angelegt werden. Regelmäßige tägliche Kontrollen der Verbände sind obligat.

Zwei-Komponenten- Kompressionsstrumpfsystem

Das Zwei-Komponenten-Kompressionsstrumpfsystem übertrifft in einer kontrollierten Studie die Abheilungsrate des Kurzzugverbandes. Es wird eine deutliche Reduktion der Schmerzen herbeigeführt, zusätzlich vermitteln Kompressionsstrümpfe einen höheren Komfort, nicht zuletzt durch die Selbstanlage des Patienten. Diese Vorteile kommen insbesondere zum Tragen, wenn Patienten, die im Anlegen eines Kompressionsverbandes ungeübt sind, eine Kompressionstherapie benötigen. Im Vergleich zu einem Kompressionsstrumpfsystem kann der Kompressionsexperte beim Anlegen eines Kompressionsverbandes auf die Beinanatomie und Patientenerwartungen besser eingehen, insbesondere auch durch die Auswahl unterschiedlicher Polster- und Kompressionsmaterialien.

Der aus unterschiedlichen Materialien erstellte Verband entwickelt physikalische Eigenschaften, die sich von den Einzelmaterialien unterscheiden: so entwickelt der im angelsächsischen Raum weit verbreitete Vierlagenkompressionsverband letztendlich eher Kurzzugeigenschaften, obwohl die elastische Komponente des Vierlagenverbandes langzugige Materialeigenschaften aufweist (Dehnbarkeit > 100 %). Weiterhin verhindert die Kompressionstherapie durch einen Strumpf nachweislich die stauungsbedingten Folgen der Thrombose tiefer Bein- und Beckenvenen (postthrombotisches Syndrom).

 

Der Originalartikel ist nachzulesen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 4/2010.

© Springer-Verlag Wien

Fazit
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei einer suffizienten und täglichen Kompressionstherapie eine Ulkusabheilungsrate von mindestens 70 Prozent innerhalb von zwölf Wochen erzielt werden kann. Bei größeren Ulzera kommen vorrangig klassische Kompressionsverbände zur Anwendung, die je nach Verbandsmaterialien bis zu einer Woche am Bein belassen werden können.
Die Therapie mittels Kompressionsstrumpfsystemen ist, besonders bei kleineren venösen Ulzera, den klassischen Kompressionsverbänden hinsichtlich Abheilungsrate, gefordertem Anpressdruck, Handhabung und Komfort überlegen.

Von Dr. Andrea Ladwig, Dr. Franziska Haase, Dr. Hermann Haase, Dr. Helene Riebe und Prof. Dr. Michael Jünger, Ärzte Woche 18 /2010

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