zur Navigation zum Inhalt
Prof. Dr. Elisabeth Riedl, Univ.klinik für Dermatologie, MedUni Wien
Patient mit Hidradenitis suppurativa unter Therapie mit Infliximab (5 mg/kg) in Woche 0, 2 und 6: jeweils links vorher, rechts in Woche 10.
 
Dermatologie 30. April 2010

Die Zukunft der Biologika

Erweitertes therapeutisches Spektrum im Bereich entzündlicher Dermatosen.

Biotechnologisch hergestellte Proteine, sogenannte Biologika, finden ihre Anwendung in der Dermatologie hauptsächlich im Bereich der Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis sowie Psoriasis-Arthritis. Ergänzend dazu häufen sich jedoch Berichte über den positiven Effekt dieser Wirkstoffklasse bei einer Vielzahl weiterer, therapeutisch herausfordernder Erkrankungen in der Dermatologie.

Humane monoklonale anti-TNF-alpha-Antikörper, wie zum Beispiel Infliximab und Adalimumab beziehungsweise Etanercept als rekombinantes TNF-Rezeptor-p75-Fc-Fusionsprotein hemmen die funktionelle Aktivität von Tumornekrosefaktor alpha und bewirken somit in der Folge eine Reduktion proinflammatorischer Reaktionen. Experten berichteten im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie 2009 in Salzburg von Off-label-Indikationen der Biologika, mit überwiegend positiven Ergebnissen.

TNF-alpha-Inhibitoren – vielversprechende Therapieoption bei Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa repräsentiert eine häufige chronische Hauterkrankung, mit einer Prävalenz von etwa einem Prozent. Prof. Dr. Elisabeth Riedl, Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien, betonte die typische Alters- und Geschlechtsverteilung bei erstmaliger Diagnostik dieser Erkrankung.

So tritt Hidradenitis suppurativa bevorzugt im dritten bis vierten Lebensjahrzehnt auf, wobei in dieser Altersklasse Frauen häufiger als Männer davon betroffen sind. In späteren Lebensjahren sinkt die Inzidenz, allerdings leiden bei Erstmanifestation ab dem 40. Lebensjahr deutlich mehr Männer unter dieser Form einer abszedierenden Entzündung.

Als Prädilektionsstellen erweisen sich axilläre, submammäre und inguinale Regionen, aber auch perianale und gluteale Bereiche. Nikotinabusus und (vorwiegend beim weiblichen Geschlecht) Adipositas treten als krankheitsassoziierte Faktoren in Erscheinung.

„Hidradenitis suppurativa ist eine primär infundibulozentrisch lokalisierte, abszedierende Entzündung. Es kommt zur Ansammlung und Entleerung von reichlich Pus und zur Ausbildung fistelartiger, epithelialer Gänge und Narben. Die Lebensqualität der Betroffenen ist massiv vermindert, zumal die Erkrankung schlecht auf Antibiotika anspricht und chirurgische Interventionen nur dann kurativ sind, wenn sie radikal durchgeführt werden“, erläuterte die Expertin.

Eine Vielzahl weiterer Therapieoptionen, wie etwa die Gabe von Isotretinoin, Methotrexat oder Hormonen beziehungsweise die Indikation zur CO2-Laser-Ablation oder Strahlentherapie, richtet sich nach dem jeweils vorhandenen Stadium der Erkrankung nach Hurley und führen nicht immer zum erwünschten Erfolg. „Selektiv immunsuppressive Wirkstoffe wie Infliximab stellen eine vielversprechende Therapieoption dar und sind bisherigen anderen medikamentösen Behandlungsansätzen scheinbar überlegen“, berichtete Riedl.

„Studiendaten mit Infliximab, in einer Dosierung von 5 mg/kg verabreicht, zeigen eine deutliche Reduktion der Krankheitsaktivität, sowohl als Kurzzeittherapie mit dreimaliger Verabreichung im Abstand von zwei beziehungsweise vier Wochen als auch in Form einer Langzeitbehandlung über 104 Wochen in Kombination niedrig dosiertem Methotrexat.“ (siehe Abbildungen, Seite 25).

Schnelle Hilfe bei Vaskulitis

Dr. Leo Richter, Abteilung für Dermatologie, Krankenanstalt Rudolfstiftung Wien, berichtete über seine Erfahrungen hinsichtlich der Anwendung von Infliximab in Fällen von Vaskulitis: „Polyarteriitis nodosa cutanea benigna stellt eine segmentale, nekrotisierende Vaskulitis unklarer Ätiologie dar und betrifft in der Regel mittelgroße Gefäße. Die Erkrankung verläuft vorrangig lokalisiert, Übergänge in systemische Verlaufsformen werden jedoch beobachtet“, erläuterte Richter.

2003 kam es zu einer erstmaligen Vorstellung einer 36-jährigen Patientin dieser Erkrankung mit seit Wochen äußerst dolenten Läsionen im Bereich des linken Unterschenkels in Kombination mit rezidivierenden Fieberschüben sowie Müdigkeit und Abgeschlagenheit.

Nach Etablierung einer systemischen Steroidtherapie traten immer wieder kleine Schübe auf, welche mit einer kurzfristigen Dosiserhöhung in den Griff zu bekommen waren. Dennoch erforderte der weitere Krankheitsverlauf bei dieser Patientin neue Therapieoptionen. Die Gabe von Azathioprin musste wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden. Eine neuerliche Erhöhung der Steroidgabe und der Beginn einer Hochdosis-IVIG-Therapie (IntraVenous Immune Globulin) zeigten leider auch nicht den gewünschten Erfolg. „Somit wurde vier Jahre nach der Erstdiagnostik an unserer Abteilung erstmalig Infliximab in einer Dosierung von 3 mg/kg Körpergewicht verabreicht. Bereits nach einigen Stunden war der zuvor wochenlang anhaltende, unerträgliche Ruheschmerz nach Angabe der Patientin vollständig verschwunden, auch objektive Zeichen der Inflammation waren rückläufig“, so Richter. Weitere Infusionen folgten nach zwei, vier und dann alle sechs Wochen. „Mittlerweile erhielt die Patientin 20 Zyklen Infliximab. Da sie gegen Ende der sechswöchigen Therapiepausen eine beginnende Aktivität im linken Unterschenkel spürt, werden die sechswöchigen Intervalle beibehalten. Um einer möglichen Antikörperbildung vorzubeugen, erhält die Patientin zusätzlich 5 mg Methotrexat pro Woche.“

Ein weiteres Fallbeispiel Richters betrifft eine 63-jährige Patientin mit rheumatoider Arthritis und Vorstellung an der dermatologischen Ambulanz aufgrund schmerzhafter Knötchen und Ulzerationen am linken Unterschenkel. „Die Diagnose einer Polyarteriitis nodosa im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis wurde gestellt und die bereits etablierte Methotrexat-Therapie von zuvor 10 mg auf 20 mg/Woche erhöht. Parallel dazu wurde eine systemische Steroidverabreichung initiiert“, berichtete Richter.

Leider sprach die Patientin nicht wie erwünscht auf die Therapie an, sodass mit einer Hochdosis-IVIG-Behandlung begonnen wurde. Obwohl unter Methotrexat und systemischer Steroidgabe stehend, kam es im weiteren Verlauf zu einem rheumatoiden Schub, weshalb die Indikation einer TNF-alpha-Blocker-Therapie erstmalig gestellt wurde. „Ergänzend zu 10 mg Methotrexat pro Woche, verabreichten wir 3 mg Infliximab/kg Körpergewicht. Während der siebenten Infusion trat jedoch ein generalisiertes urtikarielles Exanthem auf – Anlass für die Patientin, die Therapie abzubrechen. Sie war jedoch zu diesem Zeitpunkt bereits in vollständiger Remission“, betonte Richter.

Im Jänner vergangenen Jahres kam es zu einem neuerlichen Schub, eine Therapie mit Etanercept wurde eingesetzt, zeigte aber keine zufriedenstellende Wirkung. Eine neuerliche Infliximab-Gabe musste aufgrund einer anaphylaktoiden Reaktion eingestellt werden, auch Adalimumab führte zu Nebenwirkungen und einem vorzeitigen Abbruch der Behandlung. „Mittlerweile zeigt die rheumatoide Arthritis deutliche Aktivität, weshalb in weiterer Folge eine Therapie mit Abatacept geplant wird,” wies Richter in die Zukunft.

Biologika bei Morbus Behçet

Dr. Katharina Grabmeier-Pfistershammer, Abteilung für Immundermatologie und infektiöse Hautkrankheiten, Medizinische Universität Wien, berichtete über durchwegs positive Therapieerfolge mit TNF-alpha-Inhibitoren in mehreren Fällen von Morbus Behçet. „Morbus Behçet tritt als chronisch rezidivierende, entzündliche Systemerkrankung gehäuft entlang der Seidenstraße auf,“ so Grabmeier-Pfistershammer.

Männer leiden häufiger an dieser entzündlichen Dermatose, welche durch rezidivierende orale Aphthen plus zumindest zwei der folgenden Symptome charakterisiert ist: genitale Ulzera, Augenbeteiligung, Hautläsionen und ein positives Pathergiephänomen.

Ätiopathogenetisch noch ungeklärt, wird derzeit ein autoimmunologischer Entstehungsprozess diskutiert, möglicherweise getriggert durch infektiöse Umgebungsfaktoren. So kann eine erhöhte Anzahl aktivierter T-Lymphozyten und Monozyten nachgewiesen werden, welche proinflammatorische Zytokine produzieren. Ebenso besteht eine Korrelation von löslichem TNF-alpha und löslichen TNF-alpha-Rezeptoren mit der Krankheitsaktivität. „Anti-TNF-alpha-Antikörper reduzieren die erhöhten Plasma-TNF-alpha-Konzentrationen und führen im Rahmen eines ‚reverse signaling‘ zu einer verminderten Produktion proinflammatorischer Zytokine sowie Apoptoseinduktion nach beispielsweise Endotoxin-Stimulation von Monozyten und damit zur Unterdrückung der Reaktion auf Triggerfaktoren“, erläuterte die Expertin.

Eine Reduktion der Zellzahl in Entzündungsherden erscheint als weiterer Effekt der Biologika. „Die Wirksamkeit einer Infliximab-Therapie bei Morbus Behçet wurde in sechs unkontrollierten Studien mit insgesamt 81 Patienten nachgewiesen. Weiters existieren über 50 Fallberichte mit Infliximab“, erklärte Grabmeier-Pfistershammer und unterrichtete gleichzeitig über die notwendigen Voraussetzungen eines Biologika-Einsatzes bei Morbus Behçet: „Die Diagnose muss gesichert sein, bei gleichzeitig vorhandener aktueller Krankheitsaktivität mit objektivierbaren Entzündungszeichen. Bestehen Therapieversagen, Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen bezüglich konventioneller Behandlungsstrategien, dann ist es sinnvoll, eine Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren einzuleiten.“

Anhand von vier Fallbeispielen – darunter ein Patient mit chronisch aktiver Hepatitis B – demonstrierte die Expertin die ausgesprochen positiven Erfolge einer Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren. Waren Patienten auf herkömmliche Behandlung resistent oder blieb ein anhaltender Erfolg aus, konnte unter Infliximab bzw. Adalimumab (je nach Bedarf in Kombination mit Methotrexat, Steroiden beziehungsweise antiviraler Therapie) bereits nach kurzer Zeit ein Ansprechen beobachtet werden, und dies mit kontinuierlichem Therapieerfolg und stabilen Befunden über Jahre hinweg.

Ein Tbc-Screening vor Therapiebeginn sei unerlässlich, auch dürfe eine Aufklärung über die Gefahr von Neuinfektionen mit opportunistischen Erkrankungen und entsprechende Risikominimierung nicht vergessen werden, warnte die Dermatologin. Ein Management von (chronischen) Infektionen unter TNF-alpha-Blockade ist allerdings möglich. „TNF-alpha-Inhibitoren erweisen sich unter Beachtung der Kontraindikationen und möglichen Komplikationen als gute Behandlungsoption in therapierefraktären Fällen“, schloss Grabmeier-Pfistershammer ihre Ausführungen.

Quelle: „Einsatz von Biologika bei therapeutisch herausfordernden Erkrankungen in der Dermatologie“, Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV) 2009, Salzburg

Dr. Iris Lenzinger, hautnah 2/2010

  • Frau Morbus Behcet unbekannt boubaker Morbus BEHCET, 09.11.2010 um 15:35:

    „WIR LADEN EIN
    Die Internetpräsenz der Interessengemeinschaft Morbus Adamantiades-Behcet. www.morbus-behcet.de wird durch privates Engagement Betroffener sowie Fachkundiger geleitet. Jeder, ob Betroffener, Familienmitglied oder Freund eines Betroffenen, Arzt oder Fachkundiger, sie alle sind herzlich eingeladen sich aktiv an dieser Webseite zu beteiligen. Ziel dieser Internetpräsenz ist unter anderem die öffentliche Wahrnehmung bezüglich des Morbus Behcet zu schärfen. Betroffene sowie Fachkundige bieten regen Austausch, Hilfestellung sowie Tipps zum meistern des Alltags. Ebenso ist eine enge Kooperation durch privates Engagement mit deutschen Kompetenzzentren vorhanden.

    Wir würden uns freuen ......“

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben