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Dermatologie 7. April 2010

Physikalische Therapiemodalitäten

Severin Läuchli, Zürich

Ein Update der Evidenz

Die meisten chronischen Wunden heilen unter adäquater Therapie der Wundursache innert weniger Monate ab. Unterstützend werden die verschiedenen Faktoren, welche im lokalen Milieu einer Wunde die Heilungsprozesse hemmen, durch eine gute Wundbettvorbereitung verbessert. Dazu dienen in erster Linie ein konsequentes Debridement, um die Wunde von leblosen Zellen (Nekrosen und Belägen) zu befreien, die stadienadaptierte Auswahl der richtigen Wundauflagen, die ein feuchtes Wundmilieu aufrecht erhalten, und Maßnahmen wie Antibiotika oder lokale Antiseptika, welche einer übermäßigen bakteriellen Kontamination der Wunde entgegenwirken. Daneben existieren zahlreiche physikalische Verfahren, welche für sich beanspruchen, die Wundheilung zu fördern. Viele dieser Verfahren sind jedoch aufwändig oder in ihrer Wirkung schlecht belegt, weshalb es sich lohnt, sich kritisch mit ihnen auseinanderzusetzen. Das Ziel dieser Verfahren ist es, die Sauerstoffspannung im heilenden Gewebe zu erhöhen, die Mikrozirkulation zu verbessern und die an der Wundheilung beteiligten Zellpopulationen und Zytokine zu stimulieren. Für solche Verfahren ist es besonders wichtig, dass ihre Effektivität in kontrollierten Studien nachgewiesen werden kann. Dies ist aber aufgrund manchmal kleiner Effekte auf die Wundheilung und deshalb großen benötigten Studienpopulationen oft schwierig zu bewerkstelligen. Im Folgenden soll für eine Auswahl dieser Verfahren die gegenwärtig vorhandene Evidenz kurz zusammengefasst werden.

Hyperbarer Sauerstoff

Ein vor allem aus der Tauchmedizin bekanntes und schon seit vielen Jahren für die Wundbehandlung angewendetes Verfahren ist die hyperbare Sauerstoff-therapie. Dabei wird der Patient mehrmals pro Woche in einer Kammer mit Sauerstoffüberdruck behandelt. Die verbesserte Oxygenierung bewirkt eine Beschleunigung der Wundheilung, was vor allem bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom in zahlreichen Studien nachgewiesen werden konnte [1]. Diese Methode ist jedoch vom apparativen Bedarf her sehr aufwändig und nur an wenigen Zentren verfügbar. Für lokale Sauerstoffanwendungen außerhalb von Überdruckkammern konnte bisher kein überzeugender Effekt auf die Wundheilung gezeigt werden.

Stoßwellentherapie

Fallserien konnten eindrückliche Erfolge in der Stimulation der Wundheilung mit Stoßwellentherapie zeigen. Dieses Verfahren ist vor allem aus der Urologie bekannt, wo es als extrakorporale Stoßwellenlithotripsie als nicht invasives Verfahren mit geringen Nebenwirkungen zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt wird. Als Zufallsbefund wurde festgestellt, dass solche hochfrequente Stoßwellen einen positiven Effekt auf die Knochendichte haben. Davon ausgehend wurde das Verfahren auch zur Stimulation anderer Regenerationsprozesse wie der Wundheilung eingesetzt. Es konnte gezeigt werden, dass die Stoßwellen günstige Effekte auf die Membranpermeabilität von Zellen und ihre Proliferation haben, und verschiedene Wachstums- faktoren wie TGF Beta und FEGF vermehrt ausgeschüttet werden. Bei der Anwendung an chronischen Wunden konnte in einem Pilotprojekt am UniversitätsSpital Zürich gezeigt werden, dass von 30 nicht heilenden komplexen Wunden verschiedener Ätiologie 81 % nach Stoßwellenbehandlung entweder abheilten (27 %) oder sich verbesserten (54 %) [2]. Randomisierte kontrollierte Studien zu diesem Verfahren sind aber noch ausstehend.

Ultraschall

Die therapeutische Ultraschallanwendung bei chronischen Wunden dient sowohl der Zellstimulation als auch dem Debridement avitaler Zellen. Die Wirksamkeit dieses Verfahrens in Bezug auf Wundheilung wurde in mehreren kleinen Studien untersucht. Eine gepoolte Analyse dieser Studien konnte nachweisen, dass ein größerer Anteil von venösen Ulzera, die mit Ultraschall behandelt wurden, abheilten als die mit Plazebo behandelten Ulzera [3].

Elektrostimulation

Ein weiteres Verfahren, welches Wundheilungsvorgänge triggert, ist die Elektrostimulation von Wunden. Dabei wird ein niedrigfrequenter gepulster Strom über Elektroden in die Wunde geleitet, die Behandlung wird alle 1 bis 2 Tage durchgeführt. Die dadurch erreichte Fibroblastenstimulation induziert wiederum die Kollagensynthese, zudem werden Wachstumsfaktorenexpression, Fibroblastenmigration und Angiogenese gefördert. Auch hier zeigen mehrere randomisierte kontrollierte Studien eine leicht erhörte Abheilungsrate bei venösen Ulzera und Dekubitus und eine positive Beeinflussung von Wundschmerzen [4].

Unklar die Wirkung von Magnetfeldern, Laser oder Wärme

Für zahlreiche andere Verfahren ist die Studienlage weniger eindeutig oder es fehlen rationale Erklärungen für ihren Wirkungsmechanismus. Für die Therapie mit elektromagnetischen Feldern gibt es Hinweise, dass die Mikrozirkulation positiv beeinflusst wird. Für low level Laser wird postuliert, dass die Fotoenergie die Proliferation von Zellen fördert, ein signifikanter Benefit für die Wundheilung konnte jedoch in mehreren Studien nicht nachgewiesen werden. Wärmetherapie kann die Durchblutung und Zellproliferation fördern und hat einen nachweisbaren Effekt für Dekubitalulzera, kann aber für viele andere Wundarten nicht generell empfohlen werden, da der lokale Sauerstoffbedarf teils erhöht wird und Wunden austrocknen können.

Fazit

Zusammenfassend gibt es keine physikalische Therapiemodalität, für die ein positiver Effekt auf die Wundheilung von chronischen Wunden aller Arten nachgewiesen wurde. Für zahlreiche dieser Verfahren liegen aber sehr vielversprechende Studienresultate vor und sie können durchaus empfohlen werden für Wunden, bei denen die Wundheilungsvorgänge trotz adäquater Ursachenbehandlung und korrekter Lokaltherapie eine zusätzliche Stimulation benötigen.

Literatur

 

1 Kranke P et al (2009) Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane collaboration

2 Mündliche Mitteilung. Dr. med. Dieter Mayer, UniversitätsSpital Zürich

3 Al-Kurdi et al (2008) Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane collaboration

4 Jünger et al (1997) Treatment of venous ulcers with low-frequency pulsed current. Hautarzt 1997

Zur Person
Dr. Severin Läuchli
Präsident der Swiss Association for Wound Care (SAfW)
Dermatologische Klink
UniversitätsSpital Zürich
8091 Zürich
Schweiz
Fax: ++44/1/255 44 03
E-Mail:

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