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Abb. 1: Exulzerierte Vasculitis allergica

Abb. 2: Abdominelles Pyoderma gangraenosum nach operativem Eingriff

 
Dermatologie 7. April 2010

Wunden autoimmunologischer Genese

Joachim Dissemond, Essen

Heterogene Krankheitsbilder

In den westlichen Industrienationen sollen etwa 1 bis 2 % der Bevölkerung unter chronischen Wunden unterschiedlicher Genese leiden. Die Inzidenz steigt jedoch erheblich mit zunehmendem Lebensalter an. So wird für die Inzidenz jenseits des 80. Lebensjahres bereits mit 4 bis 5 % angegeben. Die am häufigsten auftretenden chronischen Wunden sind das Ulcus cruris venosum, Dekubitus und diabetisches Fußsyndrom. Darüber hinaus können zahlreiche weitere Faktoren wie beispielsweise eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, arterieller Hypertonus, Malnutrition oder Medikamente eine chronische Wunde verursachen oder deren Abheilung zumindest wesentlich behindern. Eine weitere wichtige, jedoch oft nicht diagnostizierte Ursache chronischer Wunden können autoimmunologische Erkrankungen sein. Es sollen daher im Folgenden exemplarisch anhand von zwei Krankheitsgruppen diese sehr heterogenen Krankheitsbilder vorgestellt werden.

Vaskulitis

Der Begriff Vaskulitis beschreibt eine Gruppe von Krankheiten, die zu einer Entzündung einer Gefäßwand sowie deren nachfolgende Schädigung führen. Die Einteilung der primären systemischen Vaskulitiden erfolgt heute meist entsprechend der Klassifikation der Chapel Hill Konsensuskonferenz und orientiert sich an dem anatomischen Durchmesser der betroffenen Gefäße. So ergibt sich eine Unterteilung der Vaskulitiden entsprechend der Beteiligung der großen, mittelgroßen und kleinen Gefäße. Als sekundär werden Vaskulitiden bezeichnet, die im Rahmen von anderen Grunderkrankungen auftreten. Hier findet sich oft eine Assoziation zu Krankheitsbildern wie beispielsweise Kollagenosen oder Neoplasien. Zudem können Arzneimittel oder Infektionen der Anlass für eine akute Vaskulitis sein. In aktuellen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass zumindest in spezialisierten Wundambulanzen bis zu 11 % der zuvor therapierefraktären Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris eine zugrundeliegende Vaskulitis hatten.

Trotz großer Unterschiede der verschiedenen Arten einer Vaskulitis gibt in Hinblick auf die klinische Manifestation einige typischen Gemeinsamkeiten. So kommt es durch die Einblutung in die Haut oft zu dem Auftreten einer Purpura, die mit einem Glasspatel (Diaskopie) nicht wegdrückbar ist. Wenn Ulzerationen auftreten, sind diese oft multiple und häufiger symmetrisch an den unteren Extremitäten lokalisiert und von lividen Erythemen umgeben. Diese Ulzerationen zeigen oft ein rasches Fortschreiten, so dass auf der Wundoberfläche Nekrosen gefunden werden können (Abb. 1). Typisch ist zudem ist ausgeprägte Schmerzhaftigkeit.

Die zu bestimmenden serologischen Entzündungsparameter BSG, CRP, Leuko- und Thrombozytose gehen mit der Akuität einer Vaskulitis oft einher und sollten wiederholt im Verlauf bestimmt werden. Neben dem Ausschluss einer viszeralen Manifestation sind es insbesondere serolo- gische Parameter wie beispielsweise spezifische Autoantikörper, die in der Diagnostik richtungweisend sind. Zudem sollten immer auch Biopsien entnommen werden, die sowohl konventionell als auch im Rahmen einer direkten Immunfluoreszenzdiagnostik (DIF) beurteilt werden. Der sehr einfach durchzuführende Rumpel-Leede-Test ist als Ausdruck der verminderten Kapillarresistenz und Verlängerung der Blutungszeit bei einer Vaskulitis oft positiv und kann dann auch als Verlaufsparameter für die Überprüfung des Therapieerfolges genutzt werden.

 

Bei ausgeprägteren Verlaufsformen einer Vaskulitis kommen für die symptomatische Behandlung eine Reihe verschiedener, meist immunsuppremierender Medikamente wie beispielsweise Glukokortikoide oder Cyclophosphamid in Frage. Neuere Alternativen, die insbesondere bei Kontraindikationen oder einem Versagen der konventionellen Therapie versucht werden können sind beispielsweise Mycophenolat-Mofetil, Rituximab, Cacineurin-Inhibitoren oder Tumornekrosefaktor (TNF-)-α-Inhibitoren. Als adjuvante Behandlung wird auch oft symptomatisch eine Kompressionstherapie zur Steigerung der Fibrinolyse und Verringerung weiter Extravasate von Erythrozyten genutzt.

Pyoderma gangraenosum

Als Pyoderma gangraenosum wird eine Gruppe von Krankheitsbildern beschrieben, die gemeinsam mit Erkrankungen wie beispielsweise dem Sweet-Syndrom oder dem Morbus Behçet heute zu den neutrophilen Dermatosen gerechnet wird. Das Maximum der Prävalenz dieser des-truktiv-ulzerierenden Erkrankung wird für ein Alter zwischen dem 25. und 50. Lebensjahr beschrieben. Die Inzidenz soll etwa 0,3–1,0/100.000 Einwohner betragen. In den meisten Studien wird eine vergleichbare Verteilung zwischen den Geschlechtern oder ein etwas häufigeres Vorkommen bei Frauen propagiert.

Das Pyoderma gangraenosum tritt gehäuft assoziiert mit chronischen Erkrankungen wie beispielsweise Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Hepatitis, rheuma- toide Arthritis, myeloproliferative Erkran- kungen oder monoklonale Gammopathie auf. Bei 30–50 % der Patienten findet sich jedoch keine Grundkrankheit. Aktuell werden sowohl humorale als auch zelluläre Immundefekte als wesentliche Aspekte in der Ätiologie des Pyoderma gangraenosum diskutiert. So wurden beispielsweise T-Zell-Defekte mit einer anergen Reaktionslage der Dermis im Multitest Merieux und eingeschränkter Produktion von Makrophagen-inhibitierendem Faktor durch Lymphozyten beschrieben. Aber auch B-Zell-Defekte konnten in dem Zusammenhang mit dem Auftreten eines Pyoderma gangraenosum gefunden werden.

Die Diagnose eines Pyoderma gangraenosum wird aufgrund fehlender eindeutiger serologischer oder histologischer Kriterien anhand der spezifische Morphe des klinischen Bildes gestellt. Der histologische Befund dient in erster Linie dem Ausschluss anderer Differentialdiagnosen. Bei etwa 30 % der Patienten ist der Pathergie-Test positiv. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass die Patienten in der Zeit der Testung nicht systemisch immunsuppri- mierend behandelt werden dürfen.

Anamnestisch wird das Auftreten dieser Ulzerationen oft nach teilweise minimalen Verletzungen, wie Insektenstichen, Exkoriationen oder operativen Eingriffen beschrieben. Dieser Pathomechanismus wird auch als Pathergie-Phänomen bezeichnet. Klinische Charakteristika eines Pyoderma gangraenosum sind initial druckdolente erythematöse Noduli, die exulzerieren und von hämorrhagischen Pusteln umgeben sind. Der bakteriologische Abstrich solcher Pusteln zeigt sich typischerweise steril. Die sehr schmerzhaften Ulzera sind meist polyzyklisch begrenzt und weisen einen düster-lividen teils unterminierten Randsaum auf (Abb. 2). Als Prädilektionsstellen werden die Unterschenkel beschrieben, jedoch kann es auch an allen anderen Körperarealen zu einem Pyoderma gangraenosum kommen. Das Wachstum der Ulzerationen wird oft als serpiginös zentrifugal beschrieben. Auch wenn der Krankheitsverlauf bei vielen Patienten nach mehreren Wochen bis Monaten selbstlimitierend sein soll, finden sich immer wieder Patienten mit chronisch rezidivierenden Verläufen. Nach Abheilung finden sich atrophe polyzyklisch begrenzte Narben.

Die Behandlung des Pyoderma gangraenosum basiert wesentlich auf einer immunsupprimierenden Therapie, die meist systemisch erfolgen sollte. Als Therapie der ersten Wahl werden oft Glukokortikoide und Cicosporin gesehen. Alternativen sind Medikamente wie Azathioprin, Dapson, Colchicin, Cyclophosphamid, Chlorambucil oder Clofazimine. Neuere therapeutische Ansätze basieren beispielsweise auf der systemischen Gabe von Immunglobulinen oder TNF-α-Inhibitoren.

Weitere Krankheitsbilder

Auch bei vielen weiteren Krankheitsbildern wie beispielsweise der Thromboangiitis obliterans, Lichen ruber erosivus, Livedo-Vaskulopathie, Graft-versus- Host Disease oder der Necrobiosis lipoidica kann es aufgrund von autoimmunologischen Phänomenen zu dem Auftreten von chronischen Wunden kommen.

Fazit

Neben der häufiger auftretenden Genese chronischer Wunden im Rahmen von beispielsweise chronisch venöser Insuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder Polyneuropathie ist es interdisziplinär zunehmend relevant geworden auch Wunden autoimmunologischer Genese diagnostizieren und gegebenenfalls therapieren zu können.

Zur Person
Priv.-Doz. Dr. Joachim Dissemond
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen
Deutschland
Fax: ++49/201/7235935
E-Mail:

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