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Epithelisierendes Ulkus bei chronisch venöser Insuffizienz
Foto: Archiv

Prim. Doz. Dr. Franz Trautinger Karl Landsteiner Institut für Dermatologische Forschung, Abteilung für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Landesklinikum St. Pölten

 
Dermatologie 27. Jänner 2010

Wundheilung: What‘s new?

Neue Erkenntnisse der Forschung halten Einzug in die klinische Routine.

Obwohl der Titel dieses Beitrages auf die Gegenwart Bezug nimmt und in die Zukunft weist, möchte ich mit einem kurzen Rückblick auf die Geschichte der Wundbehandlung beginnen: Bereits die Menschen der Urgeschichte haben vermutlich die Wunden ihrer Gefährten versorgt, und aus allen historischen Epochen liegen Belege über die Behandlung akuter und chronischer Wunden vor. Ergebnisse systematisch wissenschaftlicher Forschung gibt es natürlich erst aus jüngerer Zeit.

Erste Schritte des modernen Wundmanagements

1962 beschrieb George D. Winter erstmals die beschleunigte Epithelisierung experimenteller Wunden unter Folienokklusion bei Schweinen (Nature 1962; 193: 293–4). Bereits im folgenden Jahr publizierten Hinman und Maibach analoge Ergebnisse beim Menschen (Nature 1963; 200: 377–8). Selbstkritisch schrieben die Autoren damals: „We do not know whether these observations will fall in the realm of biological curiosity, or if they will have practical importance in the treatment of cutaneous wounds and burns in man.“ Heute wissen wir, dass Hinman und Maibach zu bescheiden waren.

Kette von Weiterentwicklungen losgetreten

Nicht nur sind ihre Beobachtungen nicht in Vergessenheit geraten, sie haben auch einen wahren Boom bei der Entwicklung moderner Verbandstoffe ausgelöst, der die Wundbehandlung revolutioniert und das Interesse der medizinischen Forschung an akuten und chronischen Wunden stimuliert hat. Die Entwicklung der Wundforschung und der therapeutischen Hilfsmittel ist so rasant geworden, dass es nicht möglich ist, in diesem Beitrag einen vollständigen Überblick zu geben. Im Folgenden wird daher eine subjektive und willkürliche Auswahl rezenter Erkenntnisse zu verschiedenen klinischen und experimentellen Aspekten der Wundbehandlung versucht.

Einzug der Evidenz in die Wundbehandlung

Wie weiter unten noch dargestellt wird, haben Grundlagenforschung und experimentelle Untersuchungen an verschiedenen Modellen unser Wissen über die Pathophysiologie akuter und chronischer Wunden wesentlich verbessert. Diese Erkenntnisse haben allerdings bisher kaum den Weg in die Praxis der Wundbehandlung gefunden, die aus Mangel an relevanten klinischen Studienergebnissen von zahlreichen Mythen und Anachronismen bestimmt wird. Langsam findet aber auch hier das Prinzip der evidenzbasierten Medizin Eingang, und in jüngerer Zeit erscheinen zunehmend klinische Studien zur Wundbehandlung, die es ermöglichen, alte Verfahren auf rationaler Basis zu überprüfen. Ein gutes Beispiel für diese Entwicklung ist die Madentherapie, eine mittelalterlich anmutende Behandlung, die in den letzten Jahren eine Renaissance erlebt hat.

Neue Sicht auf die Madentherapie

Zwei rezente Studien (BMJ 2009; 338: b773 und BMJ 2009; 338: b825) untersuchten an einem Kollektiv von 267 Patienten mit Ulcus cruris die Wirksamkeit und Kosteneffizienz der Madentherapie in einem randomisierten Vergleich mit Hydrogel. Obwohl sich Nekrosen und Beläge unter Madentherapie etwas schneller lösten, boten die Maden keinen Vorteil hinsichtlich der relevanten Endpunkte Wundverschluss, Lebensqualität, bakterielle Besiedelung und Kosteneffizienz. Madentherapie war von stärkeren Schmerzen begleitet. Die Zulassung und Anwendung von Arzneimitteln wird heute in der Regel auf Basis der Ergebnisse klinischer Studien reguliert, und es ist zu hoffen, dass eine ähnliche Entwicklung auch bei Verfahren zur Wundversorgung einsetzt. Die Anwendung von Fliegenmaden auf chronischen Wunden hätte unter diesen Umständen jedenfalls ihre Berechtigung verloren (Abbildung, Seite 9).

Verminderte Narbenbildung mit TGFβ3

Ein anderes Beispiel für den Einsatz moderner medizinisch-wissenschaftlicher Methoden in der Wundbehandlung ist die Anwendung des Zytokins Transforming-Growth Factor β3 (TGFβ3) zur Verbesserung operativer Narben.

Eine kürzlich veröffentlichte Studie (Lancet 2009; 373: 1264–74) beschreibt die placebokontrollierte, randomisierte intradermale Injektion von rekombinantem TGFβ3 (Avotermin) unmittelbar vor und 24 Stunden nach Setzen von normierten Inzisionswunden an den Oberarmen gesunder Probanden. Es fand sich eine beeindruckende dosisabhängige Verbesserung der Narbenbildung sowohl histologisch als auch in visuellen Scorings durch Patienten und verblindete Experten.

Einzug der Forschungsergebnisse in die Praxis

Die Entwicklung von TGFβ3 bis zur Prüfung in klinischen Studien ist ein typisches Beispiel für die praktische Umsetzung von Erkenntnissen der experimentellen Forschung. Obwohl lange Zeit bekannt war, dass der Wundverschluss bei Embryos im Gegensatz zu adultem Gewebe meist ohne Hinterlassung von Narben abläuft, hat man erst in jüngster Zeit Einblicke in die dahinterliegenden molekularen Mechanismen gewonnen. Als einer der wesentlichen Faktoren für die fehlende Vernarbung in embryonalem Gewebe wird das Fehlen einer entzündlichen Reaktion als Folge der Verletzung angenommen. Der oben beschriebene Therapieansatz ist der Versuch, das Zytokinmuster einer embryonalen Wunde in adultem Gewebe nachzuahmen (J Invest Dermatol 2007; 127: 1009–17).

Stammzellen, Gentherapie, Mikroorganentstehung

Es ist anzunehmen, dass in der nahen Zukunft die Ergebnisse einiger weiterer interessanter Forschungsrichtungen die Wundbehandlung beeinflussen werden. Dazu gehören Untersuchungen über Art, Bedeutung und Regulation von Stammzellen, die das durch die Verletzung verlorengegangene Gewebe ersetzen (Science 2009; 324: 1666–9) und erste tierexperimentelle Ergebnisse zur Gentherapie von Wunden (J Invest Dermatol 2009; 129: 2275–87). Besonders interessant erscheint auch die Wiederentdeckung einer Beobachtung aus den 50-er Jahren des vergangenen Jahrhunderts, nämlich der Neubildung von Haarfollikeln nach Verletzung in Versuchstieren. Aktuelle Untersuchungen beschäftigen sich mit den molekularen Mechanismen dieser einzigartigen Neuentstehung eines komplexen „Mikroorgans“ in adultem Gewebe (Nature 2007; 447: 316–20), und es ist zu hoffen, dass diese Daten Eingang in die regenerative Medizin finden.

Fazit

Zusammenfassend ist festzustellen, dass wir leider vom Ziel der im Titel angesprochenen „Wundheilung“ weit entfernt sind. Trotz aller Fortschritte im modernen Wundmanagement besteht bei der Wundbehandlung – wie auch in zahlreichen anderen Bereichen der Medizin – eine Kluft zwischen experimenteller Forschung und klinischer Praxis. Nur durch hochwertige klinische Forschung auf Basis experimenteller Grundlagen können wir Erkenntnisse gewinnen, die mit den eingangs zitierten Worten von Hinman und Maibach „practical importance in the treatment of cutaneous wounds and burns in man“ besitzen.

1 Landesklinikum St. Pölten Propst-Führer-Straße 4 3100 St. Pölten Fax: +43/2742/300-11919 E-Mail:

Der Originalartikel ist nachzulesen in wmw skriptum 2009; 14: 14–5, © Springer-Verlag Wien

Franz Trautinger (1), St. Pölten, hautnah 1/2010

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