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Dermatologie 25. November 2009

Gonokokken üben Widerstand

Therapiewandel in den letzten Jahrzehnten

Im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie wird die zeitgemäße Therapie der Gonorrhö besprochen.

Nach Schätzungen der WHO ist die Gonorrhö die häufigste meldepflichtige Infektionskrankheit. Mit über 60 Millionen Neuerkrankungen weltweit pro Jahr ist sie etwa 25-mal häufiger als die Syphilis.

Ursachen für die hohe Erkrankungsziffer sind die starke Infektiosität, das Fehlen eines risikoarmen Intervalls, da die Inkubationszeit sehr kurz ist, und die hohe Zahl der symptomlosen Infektionen. Die Infektionswahrscheinlichkeit hängt von der Keimdichte und vom Geschlecht ab. Frauen werden durch Verkehr mit einem erkrankten Partner fast immer (80 Prozent), Männer hingegen nur zu 20 Prozent infiziert. Es sind mehr als 70 Stämme differenziert.

Im Rahmen der Jahrestagung 2009 der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV) wird Prof. Dr. Angelika Stary, Ambulatorium für Pilzinfektionen und andere infektiöse venerodermatologische Erkrankungen, Wien, in der Sitzung der Arbeitsgruppe für Sexually Transmitted Diseases (STD) und dermatologische Mikrobiologie über die Datenlage in Österreich berichten. Wie in anderen Ländern sind auch hier große Schwankungen zu beobachten. Zwar war von 1991 bis 1998 ein Rückgang zu verzeichnen, allerdings kam es dann wieder zu einem steten Anstieg bis zum Höhepunkt im Jahr 2002. Anschließend sank die Zahl wieder, wobei im Jahr 2006 ein neuerlicher Anstieg zu verzeichnen war.

Diagnose – Voraussetzung für Therapieerfolg

„Für die optimale Therapie ist eine mikrobiologische Untersuchung unumgänglich“, betont Stary. Die Diagnose einer Gonorrhö, so empfiehlt die Dermatologin, sollte nie nur klinisch erfolgen.

Bei akuten Symptomen sind bereits in der Methylenblau- oder Gramfärbung die typischen kaffeebohnenähnlichen Gonokokken intrazellulär in den polymorphkernigen Leukozyten bei tausendfacher Vergrößerung mikroskopisch zu erkennen.

Das Goldstandardverfahren der Gonokokkendiagnose stellt die Gonokokkenkultur auf selektiven Nährböden dar. Das Wachstum der Gonokokkenkultur ist nach 48 Stunden Inkubation bei 37° C auf kommerziell erhältlichen Nährböden erkennbar, und nach Bestätigung mit dem Oxidasetest ist eine Gonokokkeninfektion aus dem Genitalbereich sicher diagnostizierbar.

Bei Transport- oder Kulturproblemen sowie für den Nachweis aus extragenitalen Proben ist die Diagnose mittels Amplifizierungsverfahren dringend zu empfehlen. Dafür stehen Spezialambulatorien zur Verfügung. Nicht außer Acht gelassen werden soll die Möglichkeit einer urogenitalen Chlamydieninfektion, die der Gonorrhö ähnlich ist.

Um eine „Ping-Pong“-Infektion zu vermeiden, muss auch der Partner untersucht werden.

Penicillin nicht mehr zu empfehlen

In der Therapie hat sich in den letzten Jahrzehnten einiges geändert. „Penicillin kann nicht mehr empfohlen werden“, betont Stary. Während der letzten Jahrzehnte trat eine wesentliche Änderung des Resistenzverhaltens der Gonokokken auf. „Eine Zunahme von resistenten Gonokokkenstämmen vor allem auf Quinolone wurde zunächst im asiatischen Raum beobachtet und konnte in weiterer Folge weltweit festgestellt werden. Die Therapieleitlinien wurden sowohl in den USA als auch in Europa revidiert. Quinolone werden nur bei bekannter Quinoloneempfindlichkeit empfohlen.

Angesichts der zunehmenden Zahl von resistenten Mutanten auf verschiedene Antibiotika (2007 bereits 52 Prozent gegen Ciprofloxacin, 67 Prozent gegen Penicillin) wurden neue Therapieleitlinien von der STD-Arbeitsgruppe der ÖGDV erstellt. Die alte Regel für die Antibiotika-Therapie ist nach wie vor gültig. Hohe Serumkonzentration des verwendeten Antibiotikums und kurze Behandlungsdauer sind auch hinsichtlich der Gonorrhö das Behandlungsziel. Hohe Konzentrationsspiegel entsprechen der Strategie des „overkill“, um resistente Mutanten zu verhindern. Eine kurze Behandlungsdauer ist wegen der kurzen Generationszeit der Gonokokken ausreichend.

Spätestens eine Woche nach der Therapie soll eine Nachuntersuchung erfolgen, die in Österreich gesetzlich vorgeschrieben ist.

Komplikationen ohne Therapie

Nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen tritt eine eitrige Urethritis beim Mann, eine putride Cervicitis bei der Frau auf. Bleibt die Infektion unbehandelt, kann es zu einer aufsteigenden Entzündung mit schmerzhafter Salpingitis und Epididymitis kommen, warnt Prof. Stary. Selten tritt eine disseminierte Gonokokkeninfektion mit schweren Arthiden und fieberhaften Zuständen auf. Als Spätfolgen werden persistierende Unterbauchbeschwerden und eine persistierende epididymale Reizung beschrieben. Bei der Frau kann eine Tubensterilität und die Gefahr einer Extrauteringravidität eintreten.

STD-Management Guidelines 2009
Empfohlen:
Ceflixim 400 mg p.o. ED
Ceftriaxon 250 mg i.m. ED

Alternative:
Azithromycin 2 g p.o. ED
Doxycyclin 100 mg 2x tgl. 7 Tage
Spectinomycin 2 g i.m. ED (in Österreich nicht verfügbar)
Quinolonsensitivität (in Kultur bestätigt)
Ciprofloxacin 500 mg p.o. ED
Ofloxacin 400 mg p.o. ED

Dr. Gerta Niebauer, hautnah 4/2009

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