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Prof. Dr. Robert Müllegger Landesklinikum Wiener Neustadt

 

Foto: Privat

Dr. Martin Glatz Universitätsspital Zürich, Schweiz

 
Dermatologie 25. November 2009

Erysipele in atypischen Lokalisationen

Klinisches Bild und Risikofaktoren von Ausprägungen an Oberschenkel und Gesäß

In einer österreichischen Studie mit über 1.200 Erysipelpatienten wurden das klinische Bild und die Risikofaktoren von Erysipelen in atypischer Lokalisation analysiert. Dabei zeigte sich, dass aufgrund morphologischer Besonderheiten vor allem im Gesäßbereich differenzialdiagnostische Probleme entstehen können.

Das Erysipel ist eine sehr häufige, akut entzündliche Dermatose, die meist durch eine Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A hervorgerufen wird. Nur selten sind andere Bakterien wie Staphylokokken, Pseudomonas spp. oder Enterobakterien beteiligt. Klinisch manifestiert sich das Erysipel als eine initial größenprogrediente, scharf, aber oft unregelmäßig begrenzte, hell- bis düsterrote, schmerzhafte Schwellung mit lokoregionärer Lymphadenopathie und Fieber. Komplikationen inkludieren Hämorrhagien, Blasenbildung oder Nekrose.

Erysipele treten in aller Regel am Unterschenkel, aber auch im Gesicht auf, während die Arme eindeutig seltener betroffen sind. In der Literatur wird die Prävalenz für die Unterschenkel mit 70 bis 90 Prozent, für das Gesicht mit drei bis 19 Prozent, die Arme mit zwei bis neun Prozent und schließlich den Stamm und das Genitale mit ein bis drei Prozent angegeben. Erysipele an Gesäß oder Oberschenkel gelten als Rarität.

Für Erysipele in typischen Lokalisationen konnte bisher eine Reihe prädisponierender lokaler und systemischer Risikofaktoren identifiziert werden. Die wichtigsten lokalen Risikofaktoren sind die Interdigitalmykose, Traumen sowie chronisches Lymphöden und chronisch venöse Insuffizienz. Eine Störung der Hautbarriere spielt jedenfalls eine wichtige Rolle, weil sie die Penetration der auslösenden Bakterien in die Dermis ermöglicht. Zu den häufigsten systemischen Risikofaktoren zählen Adipositas, arterieller Hypertonus, Herz- und Lebererkrankungen und Diabetes mellitus, Faktoren, welche die Erregerabwehr und/oder Durchblutung beeinträchtigen.

Erysipele an Oberschenkel und Gesäß

Erysipele in atypischer Lokalisation sind bislang in der Literatur anhand weniger Einzelbeschreibungen oder kleiner Fallserien nur sehr ungenügend charakterisiert. Um das klinische Bild und die Risikofaktoren von Erysipelen in atypischer Lokalisation anhand einer repräsentativen Fallzahl zu analysieren, haben wir in einer rezenten Studie über 1.200 Erysipelpatienten an zwei dermatologischen Zentren in Österreich retrospektiv untersucht (Landesklinikum Wiener Neustadt, MedUni Graz).

Die Lokalisationen der Erysipele im untersuchten Patientenkollektiv entsprachen den in der Literatur beschriebenen. Bei 30 Patienten konnte ein Erysipel in atypischer Lokalisation gefunden werden, davon bei 25 Patienten am Oberschenkel und bei fünf Patienten am Gesäß. Insgesamt bestanden weder für glutaeale Erysipele noch für Erysipele am Oberschenkel Geschlechts– oder Seitenunterschiede. Jedoch kann das klinische Bild zwischen den beiden Lokalisationen erheblich variieren.

Während Erysipele am Oberschenkel als ödematöse Erytheme, entsprechend den Erysipelen in typischen Lokalisationen, imponierten, zeigten Erysipele am Gesäß morphologische Besonderheiten. Sie zeichneten sich durch eine livide Verfärbung, eine auffallend unregelmäßige Begrenzung und eine deutlich häufigere Blasenbildung oder hämorrhagische Komponente aus (Tabelle 1).

In jedem Fall ist der wichtigste lokale Risikofaktor für Erysipele an atypischen Lokalisationen eine vorangehende chirurgische Intervention. Bei Erysipelen am Oberschenkel war es in einem Drittel der Fälle eine inguinale Lymphadenektomie, während bei zwei Dritteln der glutaealen Erysipele eine Hüftprothesen-Implantation vorangegangen war. Zwischen dem chirurgischen Eingriff und dem Auftreten des Erysipels kann eine unterschiedlich lange Latenzzeit liegen.

Im Fall glutaealer Erysipele lag die Implantation eines Hüftgelenks meist mehr als ein Jahr zurück. Im Falle eines Erysipels am Oberschenkel kann die Latenzzeit nach inguinaler Lymphadenektomie bis zu maximal sechs Jahren betragen.

Bei den wenigen in der Literatur beschriebenen atypisch lokalisierten Erysipelen, die ebenfalls oft nach chirurgischen Interventionen auftraten, wurde eine Latenzperiode von bis zu 19 Jahren beschrieben, was eine perioperative Wundinfektion ausschließt. Bei den glutaealen Erysipelen nach Hüftoperation konnte eine Infektion des Implantates ausgeschlossen werden.

Vielmehr scheint die chirurgische Dissektion der glutaealen bzw. inguinalen Lymphgefäße der bestimmende Risikofaktor zu sein. Der durch die Durchtrennung der Lymphgefäße initiierte Pathomechanismus führt über ein chronisches sekundäres Lymphödem zu Anreicherung von proteinreicher Flüssigkeit und Fett, Fibrosierung des betroffenen Bindegewebes und zu verminderter Immunabwehr.

Weitere lokale Risikofaktoren sowohl für Erysipele am Gesäß als auch am Oberschenkel waren Traumen, Arthropodenstiche oder verschiedene Dermatosen wie Psoriasis oder Mykosen (Tabelle 2). Allerdings dürften systemische Risikofaktoren eine zusätzliche wichtige prädisponierende Rolle spielen. Diese umfassten bei Erysipelen am Oberschenkel arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, hepatische Insuffizienz und Nikotinabusus. Dem gegenüber sind glutaeale Erysipele mit Adipositas, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Nikotinabusus assoziiert.

Der genaue pathophysiologische Zusammenhang dieser Komorbiditäten mit dem Entstehen eines Erysipels lässt sich nicht immer genau beschreiben. Die Diskrepanz zwischen dem häufigen Vorliegen von Risikofaktoren, inklusive der großen Zahl von in Österreich jährlich durchgeführten Hüftoperationen und inguinalen Lymphadenektomien und der geringen Prävalenz von Erysipelen in atypischer Lokalisation ist bislang nicht verstanden.

Die Prognose für Erysipele in atypischen Lokalisationen ist gut. Sie lassen sich mit den gleichen antibiotischen Therapieregimen effektiv behandeln wie Erysipele in anderen Lokalisationen. Es kam in der Regel unter einer ein- bis zweiwöchigen intravenösen Therapie mit Penicillin G, Clindamycin oder Amoxicillin plus Clavulansäure zu einer vollständigen Abheilung. Bei der aktuellen Untersuchung traten bei Patienten mit Erysipelen am Gesäß keine Rezidive nach der Erstmanifestation auf. Bei mehr als jedem zehnten Patienten mit einem Erysipel am Oberschenkel kam es innerhalb von zwei Jahren zu einem Rezidiv.

Fazit

Bei Erysipelen am Gesäß oder Oberschenkel handelt es sich um äußerst seltene Ereignisse im Vergleich zu anderen Lokalisationen und potenziellen Risikofaktoren. Aufgrund morphologischer Besonderheiten können vor allem im Gesäßbereich differenzialdiagnostische Probleme entstehen. Therapie und Prognose sind ident zu Erysipelen an anderen Körperstellen.

 

Korrespondenzadressen:

Dr. Martin Glatz
Dermatologische Klinik
Universitätsspital Zürich
Gloriastraße 31
8091 Zürich
Schweiz

Prof. Dr. Robert Müllegger
Abteilung für Dermatologie und Venerologie
Landesklinikum Wiener Neustadt
Corvinusring 3–5
2700 Wiener Neustadt

Tabelle 1 Klinische Charakteristika von Erysipelen in atypischer Lokalisation
  Gesäß, n = 5 Oberschenkel, n = 25
Geschlecht
(w : m)
3 : 2 13 : 12
Alter
(Jahre; Median, Spanne)
56 (44–80) 48 (21–80)
Lokale Symptome Livide Verfärbung (100%)
Unregelmäßige Begrenzung (100%)
Blasenbildung (40%)
Hämorrhagie (20%)
Schmerzen (20%)
Erythematöse Makula (100%)
Schmerzen (20%)
Allgemeine Symptome Fieber, Schüttelfrost (100%)
Müdigkeit (20%)
Fieber, Schüttelfrost (100%)
Müdigkeit (8%)
Tabelle 2 Lokale Risikofaktoren für Erysipele in atypischer Lokalisation
Gesäß, n = 5 Oberschenkel, n = 25
Implantation eines Hüftgelenkes (60%)
Trauma (20%)
Psoriasis (20%)
Arthropodenstich (20%)
Inguinale Lymphadenektomie (32%)
Andere chirurgische Eingriffe (16%)
Dermatosen (Mykosen, etc.) (16%)
Arthropodenstich (16%)
Trauma (12%)

Dr. Martin Glatz und Prof. Dr. Robert Müllegger, hautnah 4/2009

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