zur Navigation zum Inhalt
Fotos (3): Landesklinikum Wr. Neustadt
Abb. 1: Indolente, livide Plaques, symmetrisch im Augenbrauenbereich bei einer 63-jährigen Patientin

Abb. 2: Disseminierte, teils aggregierte purpurische Erytheme bei einem neunährigen Knaben nach Zeckenstich am Kopf

Abb. 3: Nekrotische, verschorfte Papel am Kapillitium bei einem siebenjährigen Mädchen nach Stich durch Dermacentor marginatus

 
Dermatologie 25. November 2009

Durch Zecken übertragene Erkrankungen in Europa

Drei Patienten mit ungewöhnlichen Manifestationen

Zecken können verschiedene Krankheitserreger auf den Menschen übertragen. In Europa ist der wichtigste Vektor die Ixodes-ricinus-Zecke, u. a. für verschiedene Subtypen von Borrelia burgdorferi sensu lato, Anaplasma phagocytophilum, das FSME-Virus und Babesien.

Im Folgenden werden ungewöhnliche Manifestationen von durch Zecken übertragenen Erkrankungen präsentiert, um das breite, sich stets erweiternde Spektrum dieser Krankheitsgruppe zu zeigen.

Fall 1

Eine 63-jährige Patientin stellte sich mit Hautveränderungen im Bereich der Augenbrauen vor, die seit sechs Wochen bestanden. Dazu kamen Müdigkeit sowie Gelenks- und Kopfschmerzen. Die klinische Untersuchung zeigte 3 cm große, livide, flache, scharf begrenzte, weiche, schmerzlose Plaques ohne epidermale Veränderungen symmetrisch an beiden Augenbrauen (Abb. 1). Unsere klinischen Differenzialdiagnosen umfassten Lupus erythematodes tumidus, Sarkoidose, Granuloma faciale, Pseudolymphom, B-Zell-Lymphom, angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilen, bazilläre Angiomatose, Kaposi Sarkom und Lupus vulgaris tumidus.

Die folgenden Laboranalysen blieben ohne pathologischen Befund: Blutchemie, komplettes Blutbild, C-reaktives Protein, Serumelektrophorese, Immunelektrophorese, Blutgerinnung, zirkulierende Immunkomplexe, antinukleäre Antikörper, Beta-2-Mikroglobulin, Angiotensin converting enzyme und Antikörper gegen HIV und Treponema pallidum. Die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis zeigte normale Ergebnisse. Ebenso ergaben die Ultraschalluntersuchungen von Abdomen und Lymphknoten und ein Cor-Pulmo-Röntgen altersentsprechende Befunde. In der direkten Immunfluoreszenz läsioneller Haut fand sich keine Ablagerung von Immunreaktanzien. In der histopathologischen Untersuchung einer Plaque war ein dichtes lymphozytäres Infiltrat der gesamten Dermis mit Ausbildung von Keimzentren ohne deutliche Mantelzone auffällig. Immunhistochemisch war die Läsion durch ein dichtes CD20-positives Infiltrat mit einer moderaten Beimengung von CD3-positiven Zellen charakterisiert. Die Lymphfollikel waren negativ für Bcl2, aber deutlich positiv für Bcl6, CD21 und MIB1. Kappa- und Lambda-Immunglobulin-Leichtketten waren gleichmäßig exprimiert. Die Befunde sprachen für das Vorliegen eines B-Zell-Pseudolymphoms. Da die Patientin aus einem borrelienendemischen Gebiet kam, wurde nachträglich die Borrelienserologie bestimmt. Dabei ergab sich im ELISA-Test ein positives IgG-Ergebnis, im Immunoblot bestand spezifische Reaktivität sowohl im IgG- als auch im IgM-Bereich.

Es wurde ein Borrelienlymphozytom diagnostiziert und eine Therapie mit oralem Doxycyclin in einer Dosis von 1 x 200 mgl täglich eingeleitet und für sechs Wochen durchgeführt. Nach drei Wochen waren die Hautveränderungen deutlich rückgebildet und die assoziierten extrakutanen Symptome verschwunden. Bei Kontrolluntersuchungen nach drei und zwölf Monaten war die Haut erscheinungsfrei. Es hatten sich keinerlei Folgeerscheinungen entwickelt.

Das Borrelienlymphozytom ist ein B-Zell-Pseudolymphom und repräsentiert die typische subakute Manifestation einer Lyme-Borreliose an der Haut. Im Kindesalter, wo das Borrelienlymphozytom häufiger vorkommt als bei Erwachsenen, ist es in ca. 70 Prozent der Fälle am Ohr und in über 20 Prozent im Bereich der Mamille lokalisiert, selten an anderer Stelle, wie dem Skrotum. Bei Erwachsenen sind die Prädilektionsstellen verglichen mit Kindern umgekehrt. Die am häufigsten betroffene Lokalisation ist die Mamillenregion. Der präsentierte Fall ist aus zweierlei Gründen außergewöhnlich, einerseits wegen der symmetrischen Manifestation und zweitens wegen der Lokalisation an den Augenbrauen. Bislang ist erst ein einziger derartiger Fall bei einem zwölf Jahre alten Mädchen publiziert worden. Unseres Wissens stellt unsere Patientin den ersten derartigen Fall im Erwachsenenalter dar.

Fall 2

Ein neunjähriger Knabe wurde von einer Zecke im Bereich des Kopfes gestochen und entwickelte sieben Tage danach eine Schwellung und Rötung von Stirne, Augenlidern und Ohren. Trotz einer durch seinen Hausarzt eingeleiteten oralen Penicillintherapie kam es zu Fieber und Kopfschmerzen. Zuletzt traten einen Tag, bevor der Knabe an unserem Klinikum gesehen wurde, etliche disseminierte rote Flecken an der gesamten Haut auf. Bei der klinischen Untersuchung fanden wir, verteilt über den gesamten Körper, teils aggregierte, unscharf begrenzte Erytheme mit purpurischem Aspekt (Abb. 2). Unsere Differenzialdiagnosen umfassten disseminiertes Erythema migrans, virales Exanthem, Rickettsien-Infektion, pigmentierte purpurische Dermatose und nummuläres (atopisches) Ekzem.

Die histopathologische Untersuchung von läsioneller Haut zeigte ein lymphohistiozytäres superfizielles perivaskuläres Infiltrat mit Erythrozyten-Extravasation, abschnittsweise auch vakuoläre Degeneration der Epidermis. Eine Borrelia-burgdorferi-spezifische PCR dieser Biopsie blieb negativ. Die Laboranalysen waren bis auf eine geringgradige Erhöhung von Leukozyten, neutrophilen Granulozyten, Monozyten, MCV und C-reaktivem Protein im Bereich der Norm. Serologisch fand sich kein Hinweis für eine Infektion mit Borrelia burgdorferi, Rickettsien oder dermatotropen Viren. Es wurden jedoch initial sowohl IgG- als auch IgM-Antikörper gegen Anaplasma phagocytophilum gefunden, die nach drei Monaten nicht mehr nachweisbar waren. Dies hat letztlich zur Diagnose einer humanen granulozytären Anaplasmose geführt. Der Knabe erhielt eine orale Antibiose mit Azithromycin für drei Tage. Er war nach zwei Tagen fieberfrei, und alle Hautveränderungen verschwanden innerhalb von zehn Tagen nach Therapiebeginn vollständig. In einem Nachbeobachtungszeitraum von zwölf Monaten entwickelten sich keinerlei kutane oder extrakutane Symptome.

Die humane granulozytäre Anaplasmose ist eine Systeminfektion, verursacht durch ein rickettsienartiges, obligat intrazelluläres Bakterium, Anaplasma phagocytophilum. Zu je etwa gleichen Teilen verläuft die Infektion stumm oder führt zu einem kurzdauernden, hoch fieberhaften Zustandsbild oder (vorwiegend bei Alten oder Immunsupprimierten) zu einer lebensbedrohenden multisystemischen Erkrankung. Im klinischen Alltag in einem teckenendemischen Gebiet spielt vorwiegend das zweite Zustandsbild eine Rolle. Der Beginn ist akut bis subakut mit transienten und intensiven Symptomen wie Fieber, Krankheitsgefühl und Kopfschmerzen. Oft sind milde und vorübergehende Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie und Erhöhung der Lebertransaminasen assoziiert. Aufgrund des gemeinsamen Vektors, der Ixodes-ricinus-Zecke, kann die Anaplasmose mit anderen durch Zecken übertragenen Erkrankungen vergesellschaftet auftreten. Wir fanden beispielsweise im eigenen Krankengut einen serologischen Anhaltspunkt für eine Co-Infektionen mit Anaplasmen bei 20 Prozent aller Patienten mit Erythema migrans.

Hautveränderungen im Zusammenhang mit der humanen granulozytären Anaplasmose sind selten und bis jetzt noch nicht gut charakterisiert. Es scheinen vor allem makulopapulöse Exantheme, manchmal petechial oder sweetartig möglich, die vorzugsweise am Stamm lokalisiert sind. Kinder sind häufiger von Hautveränderungen betroffen. Der präsentierte Patient mit disseminierten purpurischen Erythemen ist ein Beispiel für eine höchst ungewöhnliche Hautbeteiligung bei Anaplasmose. Doxycyclin ist das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Anaplasmose, ist jedoch bei Kindern kontraindiziert. Ciprofloxacin ist ebenfalls effektiv gegen die Anaplasmose. Inwieweit Azithromycin, welches bei unserem Patienten bei noch nicht feststehender Diagnose eingesetzt wurde, ebenfalls eine therapeutische Option darstellt oder die Abheilung einem Spontanverlauf entsprach, muss offen bleiben.

Fall 3

Bei einem siebenjährigen Mädchen bildete sich zwei Wochen nach dem Stich einer außergewöhnlich großen Zecke am Kopf eine entzündliche Papel aus. In den ersten vier Tagen war diese von erhöhter Temperatur, Kopf- und Gelenksschmerzen begleitet, und es traten auf derselben Seite wie die Papel vergrößerte, geschwollene Halslymphknoten auf. Über die beiden nächsten Wochen kam es an der Papel zu Krustenbildung und schließlich Ulzeration (Abb. 3). Der Nachweis von Serum-Antikörper gegen R. slovaca erlaubte die Diagnose TIBOLA, und das Mädchen wurde mit oralem Doxycyclin in gewichtsadaptierter Dosis behandelt. Hautläsion und zervikale Lymphadenopathie waren kurz nach Abschluss der zehntägigen Therapie gänzlich abgeheilt.

TIBOLA ist das Akronym für „Tick-borne lymphadenopathy“, eine weitere, rezent in Frankreich und Ungarn beschriebene, durch Zecken übertragene Erkrankung. Ein Synonym dafür ist DEBONEL, welches Pathomechanismus und klinische Schlüsselsymptome der Erkrankung beschreibt (Dermacentor-borne necrosis erythema lymphadenopathy).

TIBOLA ist als lokale Haut- und Lymphknotenreaktion charakterisiert, die vorwiegend durch Rickettsia slovaca (und R. conorii) verursacht wird, Vertreter der „Spotted-fever-group“-Rickettsien, die durch die Dermacentor-marginatus-Zecke übertragen werden. Diese Zecke ist größer als Ixodes ricinus und sucht explizit die behaarte Kopfhaut für Stich und Blutmahlzeit auf. Nach einer Inkubationszeit von Tagen bis Wochen entwickeln Patienten an der Stichstelle eine Nekrose mit geröteter Umgebung und eine schmerzhafte, regionale Lymphadenopathie auffallender Größe. Milde Nackenschmerzen, Fieber, Muskel-, Gelenks- und Kopfschmerzen begleiten die Hautläsion in der Hälfte der Fälle. Im Labor können Entzündungsparameter und Lebertransaminasen erhöht sein. Unbehandelt kann die Erkrankung bis zu Monaten persistieren. Eine lokale Alopezie am Ort der primären Läsion kann eventuell zurückbleiben. Die Diagnose wird anhand spezifischer IgG- und IgM-Anti-Rickettsia-Antikörper gestellt. Der direkte mikrobiologische Nachweis des Erregers ist schwierig und wird vorzugsweise mittels PCR durchgeführt, welche öfter ein positives Ergebnis von den Lymphknoten als von der Haut und von dieser häufiger als aus dem Serum zeigt. Doxycyclin ist die Therapie der ersten Wahl. Alternativen sind Chloramphenicol und Josamycin.

Fazit

Ixodes ricinus können verschiedene Pathogene auf den Menschen übertragen. Andere Zecken wie Dermacentor marginatus können als Vektor fungieren. Das Borrelienlymphozytom, die subakute Manifestation einer Dermatoborreliose, kann selten in atypischer Lokalisation auftreten. So charakteristisch und wegweisend die typischen Lokalisationen Ohr und Brust sind, so irreführend kann diagnostisch die abweichende Ausprägung sein.

In der Behandlung fiebernder Patienten mit oder ohne Hautveränderungen in endemischen Gebieten zwischen April und Oktober sollte man differenzialdiagnostisch neben der Lyme-Borreliose immer auch andere durch Zecken übertragene Erkrankungen berücksichtigen. An TIBOLA muss vor allem bei Patienten (cave Kinder) mit ulzerierenden Papeln am Kapillitium und assoziierter Lymphadenopathie gedacht werden. Hilfreich ist der Umstand, dass Doxycyclin das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Lyme-Borreliose, Anaplasmose und von TIBOLA ist und im Ehrlich’schen Sinne eine „magic bullet“ für durch Zecken übertragene Krankheiten darstellt.

Korrespondenzadresse:
Landesklinikum Wiener Neustadt
Abteilung für Dermatologie
Dr. Kristina Semmelweis
Corvinusring 3–5
2700 Wiener Neustadt

Dr. Kristina Semmelweis und Prof. Dr. Robert Müllegger, hautnah 4/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben