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Fotos (7): MedUni Graz
Abb. 1: A. Wachsender Nävus; B. Melanom in situ.

Abb. 2: A. Spitz-Nävus; B. Melanom in situ.

Abb. 3: Melanom mit einer Tumordicke von 0,3 mm

Abb. 4: A. Zentrale Hypopigmentierung; B. Hyperpigmentierung

Abb. 5: Blauer Nävus

Abb. 6: Melanom, Tumordicke 4 mm

Abb. 7: A. Amelanotisches Melanom; B. Granuloma pyogenicum.

PD Dr. Iris Zalaudek Universitätsklinik für Dermatologie, MedUni Graz

 
Dermatologie 7. September 2009

Diagnose des Melanoms mittels Auflichtmikroskopie

Klinisch-dermatoskopische Management-Regeln nach aktuellem Kenntnisstand

Die Dermatoskopie verbesserte in den vergangenen Jahren die Diagnose von Hauttumoren deutlich. Inzwischen hat sich im Zuge der dermatoskopischen Beobachtung herauskristallisiert, dass die meisten Nävi von Personen mit zahlreichen Nävi ein bestimmtes vorherrschendes dermatoskopisches Muster zeigen. Diese neueren Erkenntnisse stellen die Basis von Management-Empfehlungen dar, die in der Diagnose von Melanomen hilfreich sein können.

Die ABCD-Regel fasst die häufigsten klinischen Parameter (Asymmetrie, unregelmäßige Begrenzung, Poly-Chromatisch, klinischer Durchmesser größer als 6 mm) des Melanoms zusammen. Obwohl in der Routine die meisten Melanome diese Kriterien zeigen, birgt diese Regel dennoch zwei Nachteile. Erstens: Sehr initiale Melanome, leider aber auch sehr aggressive Melanome, sind klinisch häufig symmetrisch, regelmäßig begrenzt und einfärbig und werden folglich mit der ABCD-Regel nicht erkannt. Zweitens: Eine Vielzahl von gutartigen Hauttumoren, wie seborrhoische Warzen oder Nävi, zeigen die ABCD-Kriterien und verursachen so eine falsch-positive Verdachtsdiagnose des Melanoms.

Die Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie) ist eine nichtinvasive Untersuchungsmethode, die die Beurteilung von morphologischen pigmentierten Strukturen und Gefäßen von Hauttumoren in der Epidermis und oberen Dermis erlaubt, die mit freiem Auge nicht sichtbar sind. Da die meisten dermatoskopischen Muster bestimmten histopathologischen Merkmalen entsprechen, überrascht es nicht, dass die Dermatoskopie die Diagnose von Hauttumoren – im Vergleich zur rein klinischen Untersuchung – in den letzten Jahren deutlich verbesserte. Studien belegen, dass die Diagnose von Melanomen von etwa 75 Prozent mit freiem Auge auf 95 Prozent mithilfe der Dermatoskopie gesteigert werden kann.

Neben diesem Vorteil erbrachten dermatoskopische Beobachtungen Tausender gutartiger Nävi in vivo neue Erkenntnisse über die Epidemiologie und Entwicklung melanozytärer Tumore. So weiß man heute, dass die meisten Nävi von Personen mit zahlreichen Nävi ein bestimmtes vorherrschendes dermatoskopisches Muster zeigen (Konzept des vorherrschenden Nävus-Typs). Dieses vorherrschende Muster wird unter anderem durch das Alter und den Hauttyp der Person beeinflusst. Diese neueren Erkenntnisse stellen die Basis von Management-Empfehlungen dar, die in der Diagnose von Melanomen hilfreich sein können.

Alter und periphere Globuli

Epidemiologischen Daten zufolge steigt die Anzahl von Nävi ab der Pubertät bis zum 40. Lebensjahr stetig an, während sie später im Leben wieder kontinuierlich abnimmt. Letzteres wird durch eine progressive Involution von Nävi nach dem 50. Lebensjahr erklärt.

Wachsende Nävi sind dermatoskopisch durch einen peripheren Ring kleiner, brauner Globuli gekennzeichnet (Abb. 1a) und besonders häufig während der Pubertät bis zum 20. Lebensjahr zu finden. Danach findet man dieses Muster nur noch vereinzelt und ab dem 60. Lebensjahr praktisch gar nicht mehr. Das Auftreten einer Läsion mit peripheren Globuli ab dem 50. Lebensjahr (Zeitpunkt der beginnenden Involution) ist daher sehr ungewöhnlich und sollte auch bei Fehlen anderer Melanom-spezifischer Kriterien immer den Verdacht auf ein Melanom lenken (Abb. 1b, in situ Melanom).

Alter und Streifen

Ein weiteres wichtiges dermatoskopisches Muster sind peripher angeordnete Streifen (Streaks). Obwohl dieses Muster nahezu pathognomonisch für wachsende pigmentierte Spitz-Nävi (Abb. 2a) ist, findet man es in seltenen Fällen auch bei Melanomen (Abb. 2b; in situ Melanom). Da das das Risiko eines Melanoms ab der Pubertät mit zunehmenden Alter exponentiell ansteigt, gilt die allgemeine Regel, alle Läsionen mit Spitz-Nävus-artigem Muster – vor allem ab der Pubertät (etwa 14. Lebensjahr) – zu exzidieren.

Globuli, Streifen und Regression

Im Gegensatz zu den Mustern von Wachstum (Globuli und Streifen) stellen dermatoskopisch weiß-graue Areale Zeichen von Regression dar. Das gleichzeitige Vorkommen von Wachstum (Globuli oder Streifen) und Regression (weiß-graue Areale) in einer Läsion ist biologisch widersprüchlich und folglich verdächtig im Hinblick auf ein Melanom (Abb 3; Melanom mit einer Tumordicke von 0,3 mm). Ganz generell sollten alle Läsionen mit ausgedehnte Regressionszeichen immer exzidiert werden.

Hauttyp

Neben dem Alter beeinflusst auch der Hauttyp das vorherrschende Nävus-Muster einer Person. Hellhäutige (Hauttyp I und II) neigen zu Nävi mit hellbraunem Farbton und zentraler Hypopigmentierung (Abb. 4a), während sich bei dunklen Hauttypen (Hauttyp IV) meistens dunkelbraun-schwarze Nävi mit zentraler Hyperpigmentierung finden (Abb. 4b). Obwohl Hauttyp-IV-Nävi gelegentlich bei Hellhäutigen und vice versa beobachtet werden können, sollten solche Läsionen, die nicht dem Hauttyp entsprechen, zumindest regelmäßig kontrolliert werden.

Eine besondere Herausforderung stellt die Diagnose nodulärer und amelanotischer Melanome dar. Diese potenziellen „Killer“ sind klinisch häufig symmetrisch und scharf begrenzt und folglich schwierig von anderen, gutartigen Tumoren zu unterscheiden. Leider sind diese Melanome auch dermatoskopisch oft durch das Fehlen spezifischer Muster gekennzeichnet. Zwei wesentliche Differenzialdiagnosen kommen in der Diagnose dieser Melanome infrage, nämlich blauer Nävus und Granuloma pyogenicum.

Blaue Knoten und Anamnese

Blaue Nävi sind dermatoskopisch durch eine strukturlose, homogen blaue Farbe gekennzeichnet (Abb. 5). Dieses Muster ist jedoch sehr unspezifisch und findet sich unter anderem bei aggressiven nodulären Melanomen (Abb. 6; Melanom mit einer Tumordicke von 4 mm). Im Gegensatz zu dem raschen Wachstum nodulärer Melanome sind blaue Nävi im Verlauf jedoch äußert stabil. Daher sollten blaue Knoten mit raschen Wachstum oder bei fehlender überzeugender Anamnese einer stabilen Läsion immer sofort exzidiert werden.

Amelanotisches Melanom und Granuloma pyogenicum

Bislang gibt es kein einziges klinisches oder dermatoskopisches Kriterium, dass eine sichere Unterscheidung eines amelanotischen Melanoms (Abb. 7a; Melanom mit einer Tumordicke von 3,5 mm) von einem Granuloma pyogenicum (Abb. 7b) erlaubt. Trotz dieser Tatsache ist die Kauterisation oder Kryotherapie eine nach wie vor weitverbreitete Therapie des Granuloma pyogenicum. Es kann daher nicht oft genug hervorgehoben werden, dass die klinische Verdachtsdiagnose eines Granuloma pyogenicum immer durch eine histopathologische Untersuchung abgesichert werden sollte.

Knoten und Verlaufskontrolle

Besonders wichtig ist die Empfehlung, jede noduläre Läsion mit unsicherem klinischen oder dermatoskopischen Befund immer sofort zu exzidieren und niemals im zeitlichen Verlauf zu kontrollieren, da eine auch nur dreimonatige Verzögerung der Diagnose im Falle eines rasch wachsenden Melanoms zu einer deutlichen Verschlechterung der Prognose führen kann.

Zum Abschluss soll noch darauf hingewiesen werden, dass eine Vorsorgeuntersuchung mit oder ohne Zusatz der Dermatoskopie im Durchschnitt nicht länger als drei Minuten dauert. Diese Zeit sollten die „Mühe“ wert sein, wenn man bedenkt, dass die frühzeitige Diagnose nach wie vor die beste Therapie des potenziell lebensbedrohlichen Melanoms darstellt.

 

Korrespondenzadresse:
PD Dr. Iris Zalaudek
Abteilung für Dermatologie und Venerologie Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 8
8036 Graz
E-Mail:

PD Dr. Iris Zalaudek, Graz, hautnah 3/2009

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