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Dermatologie 10. April 2008

Die Therapie lokal infizierter Wunden

Bakterien im Bereich akuter wie chronischer Wunden stellen, wiewohl ein alltägliches Problem, eine große Herausforderung für die Behandlung der Wunde dar.

Um der Herausforderung gerecht zu werden, gilt es primär festzuhalten, in welcher klinischen Erscheinungsform die Bakterien auftreten.

Systemische Infektion

Finden sich hohe Bakterienzahlen zusammen mit einer Rötung, Schwellung, Überhitzung und einem Ödem an der Wunde und gehen diese klinischen Zeichen mit erhöhten Leukozyten wie auch erhöhten Akutphaseproteinen einher, spricht man von einer systemischen Infektion. Hier gilt es mit systemischen Antibiotika zu behandeln. Viel häufiger sind jedoch Bakterienbesiedelungen, welche sich nur auf die Wunde selbst auswirken. Fast immer zeigt sich die Situation der Kontamination, bei der geringste Bakterienzahlen, welche sich nicht replizieren, ohne klinische Bedeutung sind.

Kritische Kolonisation

Als Kolonisation bezeichnet man höhere Bakterienzahlen, welche sich dann auch teilen. Auch hier fehlt eine Reaktion des Gewebes.
Dringend zu behandeln, weil mit einer erhöhten Infektionsgefahr einhergehend, ist die kritische Kolonisation, bei der Bakterienzahlen von ++ Positivität und größer auftreten und der Patient zusätzliche Symptome erleidet. Neben der Wundheilungsstörung finden sich auch vermehrtes Exsudat, vermehrter Schmerz und ein hochrotes, fragiles Granulationsgewebe im Wundbereich. Dabei ist festzuhalten, dass in diesem Fall, der von manchen Autoren auch als lokale Infektion der Wunde bezeichnet wird, die Gabe von systemischen Antibiotika kontraindiziert ist. In einer eigenen Studie haben wir eine Analyse durchgeführt, wie solche lokal infizierten chronischen Wunden typischerweise aussehen. An 19 untersuchten Ulzera zeigten sich praktisch alle bekannten Genesen. Die überwiegende Mehrzahl zeigte einen Keimbefall von +++ Positivität, wobei zu jeweils einem Drittel ein Keim, zwei Keime oder drei Keime gleichzeitig nachgewiesen werden konnten. Die führenden Keimarten waren Staphylokokken und Streptokokken. Interessanterweise sahen wir bei der lokalen Behandlung von einem bestimmten Keim, dass in der Nachfolgezeit ein anderer Keim dadurch an mengenmäßiger Bedeutung gewann. Dieser Wechsel im Keimspektrum dauerte typischerweise drei bis fünf Tage, bis eine entsprechende Reduktion der Keime auf ein harmloses Niveau erzielt werden konnte.

Lokale antimikrobielle Therapie mit Antiseptika

Was sind nun die Möglichkeiten der lokalen antimikrobiellen Therapie für akute wie chronische Wunden? Primär könnten alle Antiseptika verwendet werden, die in der ÖGHMP-Liste freigegeben wurden. Da bei Antiseptika keine Spezifizierung für Keime besteht, wurde ein Positionspapier zur Auswahl der Wundantiseptika von einer entsprechenden Konsensusgruppe des ZfW 2004 publiziert.
Die Konsensusgruppe gab dem Povidon-Jod und Octenidin für die kurzzeitige Anwendung den Vorrang. Im Rahmen von wiederholten Anwendungen wurden Polyhexanid und Taurolidin empfohlen. Die Verwendung von Antibiotika-haltigen Salben im Bereich der Wunden wird zwar kontroversiell diskutiert, bei chronischen Wunden lehnen die meisten Experten ihren Einsatz ab.
Einheit besteht darüber, dass im Fall eines MRSA-Befalls topisches Fucidin wie auch topisches Mupirocin kontraindiziert sind. Durch Studien belegt, können topisches PVP-Jod und medizinischer Honig neben anderem verwendet werden.

Wundverbände und -auflagen

Am Markt befinden sich zwei antimikrobiell wirkende Gruppen von Wundverbänden – zum einen die sehr große Gruppe der Silberprodukte, zum anderen das relativ neue Suprasorb® X mit PHMB. Daneben existiert noch eine Reihe anderer Therapien wie der Wundultraschall, die Stoßwellentherapie, die Hydrochirurgie, die Hyperthermie, die Behandlung mit Maden oder Bakteriophagen – allesamt jedoch mit noch wenig publizierten Evidenzen.
Betrachtet man die antimikrobiellen Wundauflagen, so handelt es sich um eine große Gruppe von Verbandsstoffen mit Silbern (Alginate, Hydrofasern, Aquafasern oder Hydrokolloide), der Wirkstoff PHMB kommt nur in einer Verbandsform vor. Zu den Verbandsstoffen mit der höchsten Silberfreisetzung gehören das Acticoat sowie das Suprasorb® A mit Silber. Dem gegenüber zu stellen ist der Zelluloseverband, welcher den Anspruch hat, feuchtigkeitsregulierend zu sein, und den aktiven Wirkstoff PHMB ebenso schnell und in stabiler Form in die Wunde freisetzt.

Wund-Management

Entscheidend für das klinische Management von Patienten mit lokal infizierten Wunden ist die Frage, wie die vorhandenen antimikrobiellen Möglichkeiten einzusetzen sind. Um eine erfolgreiche Therapie zu erzielen, gilt es vorab, Therapieziele zu definieren:
• Reduktion der Keimlast. Es muss keine Keimfreiheit erzielt werden.
• Verhinderung von Komplikationen (systemische Infektionen oder Sepsis)
• Erfolgreiches Management des Exsudats mit einer Reduktion der großen Exsudatmengen
• Schmerzreduktion.
Insgesamt gilt als Prämisse für eine erfolgreiche Wundbehandlung, die Stase der Wunde zu überwinden und den Prozess der Wundheilung neu anzuregen.

Systemisches Vorgehen

Betrachten wir nun die Situation einer hohen Keimlast von größer/gleich ++ positiv mit entsprechenden lokalen Zeichen der Überhitzung und Rötung des Ödems und, damit assoziiert, mit Laborzeichen einer systemischen Infektion, wie einer erhöhten Senkung. Hier gilt die Indikation der Gabe von systemischen Antibiotika, die dem Empfindlichkeitsprofil des Infektionskeims entsprechen müssen.

Wundversorgung und Schmerztherapie

Daneben sollte die Wunde antiseptisch gereinigt und entsprechende stadiengerechte Wundauflagen verwendet werden. Anders im Fall einer hohen Keimbelastung ohne Systemzeichen einer Infek-tion. Hier können Antiseptika, Topika oder antimikrobielle Wundauflagen Verwendung finden. Optionell ist es notwendig, den Patienten schmerztherapeutisch nach dem WHO-Schema zu betreuen.

Antimikrobielle Auflagen – Silber oder PHMB?

Im Fall der Verwendung von antimikrobiellen Auflagen gilt, entsprechend auch den Vorgaben bei der Verwendung von systemischen Antibiotika, dass die Anwendung nicht länger als 14 bis 21 Tage bei einem Verbandswechsel alle ein bis drei Tage erfolgen sollte. Zudem ist es notwendig, die Bakteriologie der Wunde mittels Abstrichen mindestens alle drei Tage zu kontrollieren.
Was nun die eigentliche Entscheidung anbelangt, ob Suprasorb® X mit PHMB oder eines der Silberprodukte Verwendung finden soll, so fehlen hier sowohl im Vergleich der Silberprodukte untereinander als auch im direkten Vergleich klare Daten. Nichtsdestotrotz gilt es, bestimmte Vorgaben zu beachten. Während für die Therapie lokaler Infektionen Silberprodukte mit hoher Silberabgabe verwendet werden sollten, kann der Zellulosefaserverband mit PHMB bei stark exsudierenden Wunden nicht verwendet werden.

Fazit

Zusammenfassend gilt es festzuhalten, dass im Fall des Problems kritisch kolonisierter/lokal infizierter Wunden ein konsequentes und klar strukturiertes Vorgehen genauso notwendig ist, wie auch bei der Therapie systemischer Infektionen. Aus diesem Grund brauchen wir dringend vergleichende Multicenterstudien, welche durch ihre Evidenz zur Entwicklung standardisierter Leitlinien zum lokalen Infektionsmanagement von Wunden beitragen. Was diesen Studienbedarf anbelangt, ist vor allem auch an klinische Situationen zu denken, welche durch eine schlechte Gefäßsituation (z. B. diabetischer Fuß oder pAVK) die Wirkung von systemisch gegebenen Antibiotika massiv limitieren.

Der Originalartikel erschien: WMW-Skriptum 2008; 5/3:13-14
© SpringerWienNewYork.

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