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Dermatologie 10. September 2008

Onychomykose als ­ Warnsignal des Körpers

Von Frau Prof. Dr. Angelika Stary

Nicht jeder trägt im Sommer gerne Sandalen, denn oft stört eine unansehnliche Nagelmykose das ästhetische Empfinden. Doch nicht nur aus optischen Gründen sollte die Pilzerkrankung behandelt werden: Sie ist speziell bei Risikogruppen oftmals Eintrittspforte für gefährliche bakterielle Infektionen. Die Therapie ist langwierig, aber gut wirksam.
Jeder kennt ihn, keiner will ihn, dennoch sind etwa 500.000 Österreicherinnen und Österreicher von einem Nagelpilz betroffen. Die Erreger verschonen weder Zehen- noch Fingernägel und deren Befall ist nicht nur kosmetisch störend. Bei Risikogruppen wie Personen mit Diabetes mellitus oder peripher arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) kann die Pilzinfektion oft Hinweis auf die schlechte Durchblutungssituation und im schlimmsten Fall Eintrittspforte für Streptokokken, Staphylokokken und andere unangenehme oder gefährliche Mikroben sein.
Die häufigsten Erreger in unseren Breiten sind Dermatophyten, in erster Linie Trichophytum rubrum, aber auch Sprosspilze verursachen die typische gelbliche Verfärbung, Verdickung und krümelige Auflockerung der Nagelplatte (siehe Abb. 1). Während die Zehennägel mehrheitlich von T. rubrum, T. mentagrophytes oder anderen selteneren Trichophytum-Spezies befallen werden, finden sich bei Nagelpilzinfektionen der Fingernägel neben Trichophytum in 30 bis 50 Prozent der Fälle Sprosspilze wie Candida albicans und C. parapsilosis als Ursache (siehe Abb. 2). Häufig liegen an den Fingernägeln Mischinfektion vor.

 Erregerspektrum der Zehen- und Fingernagelmykosen

Nicht jede Nagelveränderung ist gleich eine Pilzinfektion

Nur ein Drittel aller Nagelveränderungen sind auf eine Pilzinfektion zurückzuführen. Traumatische und mechanische Schädigungen der Nagelwurzel können ebenfalls zu einer nagelpilzähnlichen Veränderung führen, worauf Prof. Dr. Angelika Stary, Leiterin der Wiener Pilzambulatorien Floridsdorf und Schlösselgasse, aufmerksam macht. Neben früheren Verletzungen in diesem Bereich kommen Druckschäden durch schlecht sitzendes und enges Schuhwerk als Ursache in Betracht. Die schlechte Durchblutungssituation bei PAVK kann ebenfalls eine Nagelwachstumsstörung verursachen. Außerdem können Psoriasis, Lichen ruber planus und andere Haut-, aber auch rheumatische Erkrankungen Nagelveränderungen hervorrufen, die leicht mit einer Onychomykose verwechselt werden. Und jede präexistente Wachstumsstörung macht die Nagelplatte für eine Pilzinfektion zusätzlich anfälliger. Kinder sind von Nagelpilz übrigens extrem selten betroffen.
Differenzialdiagnostisch hinweisend kann die Ausbreitung der Nagelveränderung sein. Eine Pilzinfektion beginnt meist im freien Nagelrand und schreitet proximal bis zur Nagelwurzel fort. Meist sind mehrere Nägel betroffen und häufig besteht auch eine Dermatomykose. „Das Anlegen einer Kultur sowie die native mikroskopische Untersuchung können diagnostische Unsicherheiten ausräumen. Es sollte daher immer eine mykologische Untersuchung angestrebt werden“, wie Prof. Dr. Stary empfiehlt. Da die Kosten der Therapie die Kosten einer mykologischen Untersuchung deutlich übersteigen, rät sie vom ungezielten Einsatz von Antimykotika ab. „Die Behandlung des Nagelpilzes ist oft eine systemische Therapie. Die Patienten müssen über einen längeren Zeitraum Tabletten oder Kapseln schlucken, und das ist nicht nur für den Patienten belastend, sondern es ist auch eine Kostenfrage“, wie die Expertin betont. Nicht zuletzt verbessert die gezielte Diagnose auch die Compliance des Patienten.
Ob und wie sinnvoll eine Therapie ist, muss von Patient und Arzt gemeinsam abgesprochen werden, ist Stary überzeugt. Das Alter spielt dabei nicht unbedingt eine Rolle, mehr schon der Leidensdruck. Vor allem Personen, die sich durch die Nagelveränderungen gestört oder sich durch Schmerzen beim Gehen in ihrer Mobilität eingeschränkt fühlen, suchen Hilfe. Eine Evaluierung des Patientenguts in Starys Ambulatorien ergab, dass 20 Prozent der Betroffenen unter Schmerzen leiden, speziell wenn sie Schuhe tragen, besonders aber beim Sport. Viele Patienten befürchten auch die Infektion auf Angehörige zu übertragen, weiß Stary aus langjähriger Erfahrung zu berichten. „Eine Behandlung ist prinzipiell sinnvoll und indiziert, vor allem weil eine Nagelpilzinfektion in weiterer Folge zu einer bakteriellen Superinfektion mit Streptokokken- und Staphylokokken-Spezies führen kann.“

Systemische Therapie ist sinnvoll

Ob eine Therapie systemisch oder lokal erfolgen soll, hängt im Wesentlichen davon ab, wie weit sich die Infektion bereits ausgebreitet hat und ob Kontraindikationen für die systemische Therapie vorliegen. Wenn bereits mehr als ein Drittel eines Nagels betroffen ist und keine Kontraindikationen bestehen, sollte immer eine systemische Therapie erwogen werden. Die topische Applikation von antimykotischen Salben, Gelen oder Nagellacken ist, wenn überhaupt, nur im Anfangstadium zielführend; gute Fußpflege vorausgesetzt. Die Heilungschancen liegen bei 30 bis 50 Prozent.
Die orale Therapie bietet den Vorteil, dass der Wirkstoff in der Nagelsubstanz gespeichert wird und so auch nach Abschluss der Behandlung noch aktiv bleibt. Der Therapieerfolgt liegt bei konsequenter Einnahme bei 80 Prozent. Generell sind die oral verfügbaren Antimykotika gut verträglich, meint Stary. Zurückhaltend sollte man aber bei stark eingeschränkter Nieren- und Leberfunktion sein, zusätzlich sind Wechselwirkungen mit vielen anderen Medikamenten zu beachten (siehe jeweilige Produktinformation).
Drei verschiedene Gruppen haben sich bei der systemischen Behandlung etabliert. Das am häufigsten eingesetzte und auch wirksamste Präparat ist Terbinafin. Über einen Zeitraum von drei (Fingernagelmykose) bis sechs Monaten (Zehennagelmykose) wird die Einnahme von 250 mg einmal täglich empfohlen. Ein weiteres geeignetes Mittel ist Itraconazol. Es wird als Pulstherapie (2 x 2 100 mg Kapseln) angewandt, die alle drei Wochen für sieben Tage durchgeführt wird. Bei Pilzbefall der Zehennägel empfiehlt der Hersteller die Pulstherapie dreimal zu wiederholen, sind die Fingernägel betroffen, reicht ein zweimaliger Puls. Eine dritte Therapieoption bietet das Fluconazol, das bei der Onychomykose allerdings nicht so wirksam ist wie die beiden vorher genannten Wirkstoffe. Einmal pro Woche sollte eine Kapsel à 150 mg eingenommen werden, bis der infizierte Nagel ersetzt ist. Das kann sich über einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten hinziehen, weiß Stary.

Höheres Lebensalter und Gene prädisponieren

Viele Patienten fürchten, die Pilzinfektion an Angehörige weiterzugeben. Hier kann Stary Entwarnung geben: „Die Infektiosität ist nicht besonders hoch. Das Ansteckungsrisiko ist sehr stark von der genetischen Disposition und der lokalen Situation abhängig.“ Im Falle, dass mehrere Nägel betroffen sind, können desinfizierendes Schuhspray, Auskochen beziehungsweise Desinfizieren der Socken das Ansteckungsrisiko mindern. Weitere hilfreiche therapeutische und vorbeugende Maßnahmen für betroffene Patienten siehe Tabelle 1.
Beim Auftreten einer Nagelmykose muss man immer eine schlechte Durchblutungssituation der betroffenen Extremität in Erwägung ziehen. Da besonders Personen mittleren und höheren Lebensalters betroffen sind, ist in vielen Fällen eine internistische Abklärung zum Ausschluss eines Diabetes mellitus und/oder einer PAVK sinnvoll. Ein kurzer Blick auf das Schuhwerk lohnt ebenfalls. In vielen Fällen muss das Auftreten einer Onychomykose als Warnsignal des Körpers verstanden werden. Das Abtun als alleiniges kosmetisches Problem wird dieser Erkrankung also sicher nicht gerecht.

 Therapeutische und vorbeugende Maßnahmen

Dr. Simone Höfler-Speckner

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