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Dermatologie 22. Februar 2008

Kontaktallergien

Von Dr. Detlev Pirkhammer und Prof. Dr. Klemens Rappersberger, Dermatologische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien

Die allergische Kontaktdermatitis (allergisches Kontaktekzem) ist das klinische Korrelat einer Typ-IV-Reaktion (Allergie vom verzögerten Typ, delayed type hypersensitivity). Diesem pathophysiologisch definierten Entzündungsmuster stehen bei anderen entzündlichen Intoleranzreaktionen der Haut wie der irritativen (nichtallergischen) Kontaktdermatitis eher unspezifische Immunmechanismen gegenüber.
Das Kontaktekzem verläuft zumeist in Phasen mit typischer Morphologie, die charakterisiert werden durch: Rötung (Stadium erythematosum), Papeln und Bläschen (Stadium papulo-vesiculosum), welche schließlich erodieren (Stadium madidans) und verkrusten (Stadium crustosum).
Neben der typischen Morphologie stellt der Juckreiz ein weiteres Leitsymptom dar. Histologisch ist das Akutstadium durch die Spongiose der Epidermis und lymphozy-täre Infiltrate um den oberen Gefäßplexus mit Exozytose charakterisiert, im chronischen Stadium überwiegen psoriasiforme Aspekte mit Akanthose, Parakeratose und Hyperkeratose.

 Abbildung 1
Abbildung 1: EKT-Standard nach 72 Stunden, positive Reaktion auf Nickelsulfat, Perubalsam, Propolis. Pflasterreaktion beachten.

 Abbildung 2
Abbildung 2: Positive Reaktion, Erythem, Infltration, dicht stehende Bläschen.

Fotos: Dermatologische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung

Epidemiologie

Das Kontaktekzem zeigt keine Prävalenz für ein Geschlecht, sehr wohl gibt es aber eine allergenspezifische Geschlechterverteilung. In Mitteleuropa liegt die Inzidenz etwa bei drei neuen Fällen pro Tausend Einwohnern und Jahr, wichtigster Risikofaktor ist die oft berufliche Exposition gegenüber irritativen bzw. allergenen Stoffen.
In den Jahren 1990/91 wurde in Dänemark ein repräsentatives Kollektiv gesunder Individuen getestet. 15,2 Prozent dieses Kollektivs waren gegen mindestens eines der Standardallergene sensibilisiert. Im Jahr 1998 wurde die Studie wiederholt, und es zeigte sich eine Prävalenz von 18,6 Prozent. Aus diesen und anderen Studien kann auf eine Gesamtsensibilisierungsprävalenz in Mitteleuropa zwischen 15 und 20 Prozent geschlossen werden.
Betrachtet man einzelne Allergene der Standardserie, so zeigt sich eine deutliche „Hitliste“ der Sensibilisierungen. Eine Studie des Informationsverbundes Dermatologi-scher Kliniken (IVDK) in Deutschland mit der Standard-Epikutantestserie zeigt Ni-ckel nach wie vor als das häufigste Aller-gen, gefolgt von Duftstoffmix und Perubalsam (siehe Tabelle 1).
Analysiert man den Trend der letzten Jahre, zeigen sich nur vereinzelt Veränderungen. Am auffälligsten ist hierbei der Rückgang der Sensibilisierungen gegen Duftstoffmix, Perubalsam und Kompositenmix.

 Tabelle 1

Genetik des allergischen Kontaktekzems

Viele verschiedene endogene und exogene Faktoren spielen bei der Entwicklung eines Kontaktekzems zusammen: atopische Disposition (vielleicht noch andere genetische Prädispositionen), Geschlecht, Alter, ethnische Zugehörigkeit, Erkrankung an ande-ren Hautleiden, Medikamenteneinnahme, Rauchen sowie Frequenz und Intensität der Expositionen gegenüber Kontaktallergenen und die allergene Potenz eines Fremdstoffes. Eine genetische Disposition für die Entwicklung einer Kontakt-Sensibilisierung ist aus Familien- und von Zwillingsstudien längst bekannt, ein bestimmtes immunge-netisches Muster dafür bisher aber noch nicht genau definiert.
Bei multipel sensibilisierten Menschen treten vermehrt bestimmte Enzympolymorphismen auf (NAT2 [N-Acetyltransferase 2]-Polymorphismus, der einen „schnellen Acetyliererstatus“ anzeigt, der TNF-alpha-308-Polymorphismus, bei dem eine erhöhte TNF-alpha-Aktivität vermutet wird, und schließlich ein Polymorphismus in der Promotor-Region des IL-16-Gens [IL16-295]).

Pathophysiologie

Kontaktallergien sind die hypererge Antwort des Immunsystems auf die spezifische Erkennung eines Allergens. Das Allergen, ein kleines Molekül (Hapten), durchdringt die Haut und koppelt an ein Trägerprotein (Carrier). Das Allergen wird von Langerhanszellen über MHC-Klasse-II-Moleküle gebunden, aufgenommen und prozessiert, bei diesem Reifungsprozess wandern die Langerhanszellen aus der Epidermis über afferente Lymphgefäße in die T-Zell-reiche, parakortikale Zone regionärer Lymphknoten. Hier werden die Antigene den Lymphozyten präsentiert, eine T-Zell-Antwort wird eingeleitet, Antigen-spezifische T-Lymphozyten werden gebildet. Diese Sensibilisierungsphase dauert zirka 14 Tage, danach patrouillieren die Zellen im Körper. Bei erneutem Antigenkontakt werden die ruhenden spezifischen T-Zellen rasch aktiviert, und in Wechselwirkung mit antigenpräsentierenden Zellen wird eine Kaskade an Immunmodulatoren generiert, was letztendlich zu Entzündung in der Haut, dem allergischen Kontaktekzem führt. Das Maximum dieser Reaktion liegt zwischen 18 und 48 Stunden nach Allergenkontakt, ein Phänomen, dessen man sich bei der Diagnostik (siehe Seite 18) bedient.
Es sind derzeit zirka 3.000 Kontaktallergene bekannt. Der oben grob geschilderte Ablauf trifft auf den überwiegenden Teil dieser Allergene zu, einige Allergene scheinen aber die Potenz zu haben, allein als Hapten eine Sensibilisierung auszulösen. Glücklicherweise ist der Prozess der Sensibilisierung eher selten, die Präsentation eines Fremdstoffes gegenüber dem Immunsystem resultiert überwiegend in einer Toleranzinduktion.

Diagnose

Basis jeder allergologischen Abklärung ist die Anamnese. Sie muss Informationen zur genetischen Dispositon (Atopie), zum Beruf und zu möglichen Allergenkontakten erfassen. Das wichtigste Mittel zur Austestung einer Kontaktallergie an Haut und hautna-hen Schleimhäuten ist der Epikutantest (EKT). Das Testareal (oberer Rücken, 2–4 cm Abstand zur Mittellinie) muss erscheinungs-frei und sollte nicht mit topischen Steroiden vorbehandelt sein, der Test sollte erst nach Abklingen der Dermatitis (z. B. Handekzem) aufgeklebt werden. In der Regel werden nur galenisch geprüfte und als Arzneimittel zugelassene Allergenzubereitungen verwendet. Diese sind als Standardblöcke und definierte Spezialblöcke kommerziell erhältlich und orientieren sich an den Empfehlungen der nationalen und internationalen Fachgesellschaften. Ergibt sich die Notwendigkeit, patienteneigenes Material zu testen, erfordert dies große Sorgfalt und Erfahrung. Das Risiko lokaler Nebenwirkungen ist hierbei ungleich höher als mit kommerziellen Präparationen, und eine iatrogene Sensibilisierung sollte bedacht werden.
Grundsätzlich gilt, so viel Information wie möglich über die chemische Zusammensetzung des Stoffes einzuholen, die Art des Gebrauchs zu klären (Konzentrat – gebrauchsfertige Lösung), das Alter des Produktes (Oxidationsprodukte), den pH-Wert von Flüssigkeiten prüfen usw.
Substanzen, mit denen im Alltag Hautkontakt besteht oder die auf die Haut aufgetragen werden, können unverdünnt getestet werden; alle anderen Produkte müssen verdünnt werden. Hierbei muss auf das richtige Vehikel und die Konzentration geachtet werden (Information in: de Groot A.C.: Patch testing. Test concentrations and vehicles for 3700 allergens. 2nd ed. Elsevier, Amsterdam 1994 ).
Die Expositionsdauer sollte bei der Testung patienteneigener Substanzen 24 Stunden nicht überschreiten. Bei unbekannter Reaktivität und zum Ausschluss einer Soforttypreaktion sollte das Material zunächst im offenen EKT geprüft werden (Applikation an der Unterarmbeugeseite, Ablesung nach 20 Minuten, 60 Minuten und 24 Stunden), bei negativer Reaktion ist der geschlossene EKT möglich. Finden sich positive Reaktionen, dann sollte die Testung der Einzelsubstanzen angestrebt werden (Anforderung beim Hersteller).

Einschränkungen

Ein EKT ist nicht sinnvoll bei floridem Ekzem, intensiver UV-Exposition, längerer Vorbehandlung mit topischen Glukokortikoiden sowie bei der Einnahme von immunsuppressiven oder immunmodulierenden Medikamenten. Der EKT ist nicht geeignet, die Entwicklung einer Kontaktallergie vorauszusagen. Eine Testung mit primär toxischen Substanzen ist kontraindiziert. Schwangerschaft und Stillzeit stellen eine relative Kontraindikation dar, Gleiches gilt für einen bereits vorhandenen, kürzlich durchgeführten EKT. Als Grenze wird ein Jahr angesehen. Auch der Patientenwunsch bei unspezifischen Befindlichkeitsstörungen stellt keine Indikation für einen EKT dar.

Durchführung

Vor dem Test muss der Patient über Ablauf, Ziel und Risiken aufgeklärt werden. Zu Letzteren gehören stark ausgeprägte Testreaktionen bis hin zum „Angry-back-Syndrom“, dem Wiederaufleben der Ekzemerkrankung, und der iatrogenen Sensibilisierung. Dies sollte schriftlich festgehalten werden. Die zu testenden Substanzen werden auf ein Trägersystem aus Aluminium oder Kunststoff aufgebracht und am Testort fixiert. In der Handhabung einfachere, aber auch teurere Systeme, bei denen die Testsubstanzen bereits eingearbeitet wurden, sind erhältlich.
Die Allergenexposition beträgt 48 (24) Stunden. 30 Minuten nach Abnahme des Pflasters wird der Test abgelesen. Die endgültige Beurteilung erfolgt 72 (und/oder 96) Stunden nach dem Anlegen. Spätere Ablesungen sind bei nicht sicher zu beurteilenden Reaktionen empfohlen. Die Beurteilung erfolgt aufgrund der Morphe (siehe Tabelle 2).
In die Bewertung kann die Reaktionsdynamik einfließen. Ein Crescencdo- oder Plateau-Muster spricht eher für eine allergische Reaktion, ein Decrescendo-Muster eher für eine irritative. Bei Spätreaktionen, die 10 bis 14 Tage nach Applikation erstmalig auftreten, ist an eine iatrogene Sensibilisierung durch den Test zu denken. Bei einem Angry-back-Syndrom können viele der Reaktionen falsch-positiv sein, ebenso sind falsch-negative Reaktionen möglich; an diese sollte bei negativem Ergebnis, aber an eindeutige klinisch-anamnestische Hinweise, gedacht werden. Eine Wiederholungstestung ist frühestens nach zwei Monaten sinnvoll. Eventuell sind weitere Verfahren wie Anwendungstests (ROAT) zu ergänzen.
Bei jeder als allergisch eingestuften Testreaktion muss ihre klinische Relevanz beurteilt werden; diese ist nur dann gegeben, wenn die Hauterkrankung durch Kontakt mit dem Allergen ausgelöst wird.

 Tabelle 2

Besondere Fragestellungen

Epikutantestung bei Kindern

Die allergische Kontaktdermatitis tritt im Kindesalter häufig auf, die Angaben schwanken je nach Untersuchungskollektiv zwischen 5 und 20 Prozent. Einige Substanzen sind für die Testung bei Kindern nicht uneingeschränkt zu empfehlen, andererseits zeigt die Datenlage, dass sich das Sensibilisierungsprofil der Kinder von dem der Erwachsenen kaum unterscheidet. Die Deutsche Kontaktallergiegruppe (DKG) hat da-her 2007 eine Empfehlung für die Standardepikutantestung bei Kindern herausgegeben (siehe Tabelle 3).

 Tabelle 3

Photopatchtest

Mit dem belichteten Epkikutantest soll bei photoallergischen Patienten der Photosensibilisator identifiziert werden. Sensitivität und Spezifität sind dem herkömmlichen EKT vergleichbar, auch der Pathomechanismus ist gleich, wobei die Verteilung der photokontaktallergischen Reaktion der Lichtexposition folgt. Es können sowohl topisch applizierte als auch systemisch verabfolgte Photosensibilatoren erfasst werden. Die absorbierte UV-Energie liegt fast immer im UV-A-Bereich, daher erfolgt die Bestrahlung im gesamten Spektrum des UV-A (320–400 nm). Die Photoaller-gene werden nur 24 Stunden belassen, die UV-Dosis beträgt 10J/cm², die Ablesung erfolgt vor sowie 24, 48 und 72 Stunden nach der Bestrahlung. Als Kontrolle dient ein unbelichteter Patch-Test. Im Gegensatz zum herkömmlichen EKT wird bereits ein Erythem als positiv gewertet.

Therapie

Die wichtigste therapeutische Maßnahme besteht in der Ausschaltung des verantwortlichen Allergens. Dies ist leider nicht immer möglich, in jedem Fall sollte aber versucht werden, den Hautkontakt zu reduzieren. Die Maßnahmen müssen den individuellen Gegebenheiten angepasst werden, das prolongierte Tragen von Handschuhen ist wegen des Okklusionseffektes zu meiden. Bei hämatogener Auslösung eines Kontaktekzems durch orale Aufnahme können diätetische Maßnahmen sinnvoll sein.
Symptomatische Therapien umfassen topische Steroide, Calcineurininhibitoren, UV-Bestrahlung, andere Externa wie gereinigte Teerauszüge, Antiseptika, systemische Steroide und Ciclosporin A bis hin zur kombinierten Immunsuppression.
Eine konsequente Hautpflege mit hydratisierenden Präparaten und Hautschutzpräparaten ist obligatorisch, auch allergen-abweisende Kleiderstoffe (Dermasilk) können hilfreich sein. Einzelne Fallberichte demonstrieren eine erfolgreiche Therapie mit Biologika gegen T-Zell-Oberflächenantigene und TNF-a.
Eine vollständige funktionelle Wiederherstellung der Barrierefunktion ist erst mehrere Wochen nach der klinischen Abheilung des Ekzems zu erwarten.

Literatur:

Schnuch A, Aberer W, Agathos M, Brasch J, Frosch PJ, Fuchs T, Richter G; für die Deutsche Kontaktallergie-Gruppe, Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Durchführung des Epikutantestes mit Kontakallergenen. Hautarzt 2001 Oct;52(10):864–866.
Brasch J, Becker D, Aberer W, Bircher A, Kränke B, Denzer-Fürst S, Schnuch A., Contact dermatitis.
J Dtsch Dermatol Ges. 2007 Oct;5(10):943–51
Worm M, Brasch J, Geier J, Uter W, Schnuch A.
Patch testing with the DKG standard series 2001–2004. Results from the IVDK. Hautarzt 2005 Dec;56(12):1114–24
Worm M, Aberer W, Agathos M, Becker D, Brasch J, Fuchs T, Hillen U, Höger P, Mahler V, Schnuch A, Szliska C; German Contact Dermatitis Research Group (DKG). Patch testing in children--recommendations of the German Contact Dermatitis Research Group (DKG). J Dtsch Dermatol Ges. 2007 Feb;5(2):107–9
Przybilla B, Bergmann K-Ch, Ring J. Praktische
allergologische Diagnostik. Steinkopff, Darmstadt 2000

Kontakt: Dr. Detlev Pirkhammer,
Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien
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