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Postmortale Organspenden sind rar, die Tendenz zur Lebendspende steigt.
 
Transplantationen 16. August 2012

Niere funktioniert seit 50 Jahren

In den USA lebt eine Transplantatempfängerin seit über 50 Jahren mit der Niere ihrer Schwester. Die Desensibilisierung bei HLA- und ABO-inkompatiblen Empfängern könnte das Potenzial der Lebendspende künftig noch verbessern.

Die Zwillinge Lana und Johanna Nightingale sind zwölf Jahre alt, als Nephrologen einen schwerwiegenden Befund erheben: Johannas Nierenfunktion beträgt nur noch zehn Prozent. Es sind die Folgen einer schweren, Jahre zurückliegenden Infektion mit Streptococcus pyogenes, die zum terminalen Nierenversagen bei dem Mädchen geführt haben.

Im Jahr 1960, als die Familie von der Diagnose erfährt und die Dialyse noch nicht etabliert ist, bedeutet der Befund praktisch ein Todesurteil.

Professor Joseph Murray, Pionier auf dem Gebiet der Nierentransplantation am Brigham and Women’s Hospital in Boston, Massachusetts, erinnert sich mehr als 50 Jahre später an das Beratungsgespräch, das er 1960 mit der Mutter der Zwillinge führt (NEJM 2012; 366: 1564). Es wird über eine medizinisch mögliche Nierenlebendspende gesprochen: von Lana an ihre eineiige Zwillingsschwester. Würde die genetische Identität bestätigt, wären Abstoßungsreaktionen ausgeschlossen. Aber Murray erläutert der Mutter die ethischen und rechtlichen Hürden: Bislang hatte es erst zwölf Nierenlebendspenden gegeben. Nur einmal waren Spender und Empfänger minderjährig, sie hatten die Erlaubnis eines Gerichts benötigt.

Nachdem drei Gerichte die Nierenspende des Mädchens in diesem Fall abgelehnt hatten, befasste sich der Supreme Court of Massachusetts mit dem Fall und stimmte zu. Im Dezember 1960 operiert Murray die Mädchen. Die beiden Frauen sind heute 64 Jahre alt, mehrfache Mütter, und Lanas Niere funktioniert noch immer. Dies ist weltweit die längste Funktionszeit eines transplantierten Organs.

Lebendspenden sind heute Routine

Die Nierenlebendspende ist in westlichen Ländern längst Routine geworden, mangels postmortaler Organe mit steigender Tendenz. Kritisch sieht Prof. Ulrich Kunzendorf, Klinik Innere Medizin IV am Campus Kiel, Nierenexplantationen von Spendern mit therapiebedürftigen Krankheiten, wie sie ebenfalls schon in Einzelfällen akzeptiert worden sind. „Wenn zur stabilen Blutdruckeinstellung mehr als ein Medikament benötigt wird, ist dies keine gute Voraussetzung, ebenso wenig bei anderen kardiovaskulären Risikofaktoren oder Diabetes.“

Auch eine Proteinurie oder eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate von 60/ml/min/1,73m2 hält er für ungünstig, denn der Wert halbiere sich unmittelbar postoperativ. In vielen Ländern sind auch anonyme Cross-over- oder Poolspenden möglich. So hat im vergangenen Jahr ein 44-jähriger US-Bürger eine Kette von 30 Lebendorganspenden zwischen August und Dezember 2011 angestoßen (BMJ 2012; 344: 2). Das von einem privaten Geldgeber geförderte National Kidney Registry hat derzeit circa 350 potenzielle Spender-Empfänger-Paare gelistet, für die nach HLA-verträglichen Kombinationen gesucht wird.

Mehrfachverwendung

Kürzlich wurde an der Northwestern University von Chicago erstmals eine lebend gespendete Niere innerhalb von 14 Tagen zwei Mal transplantiert (NEJM 2012; 366:1648). Ein 27-jähriger Mann mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose hatte ein Organ seiner gesunden Schwester erhalten. Es kam aber, wie bei circa 30 bis 40 Prozent der Patienten mit FSGS und Nierentransplantation, zu einer Erkrankung in der verpflanzten Niere, wie eine Biopsie am sechsten Tag nach der Operation ergab. Das Organ wurde am Tag 14 wieder entfernt und nach Zustimmung des ersten Empfängers und einer Ethikkommission einem 66-jährigen Wartepatienten implantiert: mit guter initialer Funktion und nach acht Monaten postoperativ ohne Zeichen einer FSGS.

Effekt auf Selektion von Spendern und Empfängern

Zwei medizinische Entwicklungen könnten das Potenzial der Lebendspende und damit auch die Selektion von Spendern und Empfängern künftig noch einmal deutlich verändern: Zum einen die Möglichkeiten der Desensibilisierung bei HLA- und ABO-inkompatiblen Empfängern (NEJM 2011; 365:318; Transplantation 2010; 90: 645). Zum anderen sind es die sich abzeichnenden klinischen Erfolge der partiellen oder kompletten Toleranzinduktion bei allogener Nierentransplantation. So ist es der Gruppe um Joseph Leventhal von der Northwestern University of Chicago bei fünf von acht Empfängern lebend gespendeter Nieren gelungen, einen dauerhaften Chimärismus mit immunologischer Toleranz gegenüber dem Transplantat zu induzieren und die Immunsuppression nach einem Jahr komplett auszuschleichen, ohne Abstoßungen (Sci Translational Med 2012; 4: 124ra28). Eine Minderung der Nebenwirkungsrisiken, wie sie die immunsuppressive Erhaltungstherapie birgt, könnte den Pool potenzieller Empfänger und Spender noch einmal deutlich erweitern, so die Autoren.

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