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Abb. 1: Milde Zeichen einer akuten Abstoßungsreaktion am Handrücken.

Abb. 2: 11 Jahre nach Handtransplantation: dorsal.

Abb. 3: 11 Jahre nach Handtransplantation: palmar.

Abb. 4: Ergebnis wenige Tage nach unilateraler Handtransplantation.

Abb. 5: Ergebnis 1,5 Jahre nach unilateraler Handtransplantation.

 
Transplantationen 28. Juni 2011

Composite Tissue Allotransplantation

Das Innsbrucker Klinisch-psychologische Screening-Programm

Patienten, die den Verlust einer Hand oder einer oberen Extremität erlitten haben, müssen eine Vielzahl von Herausforderungen im Alltag bewältigen. Für eine spezifische Gruppe von Patienten kann die rekonstruktive Handtransplantation eine sinnvolle Option zur Wiederherstellung der natürlichen Funktionalität sowie zum Wiedergewinn von Autonomie und Lebensqualität sein.

Die erste bilaterale Handtransplantation an den Innsbrucker Universitätskliniken wurde am 7. März 2000 durchgeführt. Dieser erfolgreiche rekonstruktive Eingriff war der erste in Österreich und die weltweit zum zweiten Mal durchgeführte bilaterale Handtransplantation. Im Laufe des vergangenen Jahrzehnts wurden insgesamt sieben Hände und Unterarme bei vier Patienten an den Innsbrucker Universitätskliniken transplantiert. Anlass, um vergangene, aktuelle und zukünftige Entwicklungen im Rahmen des Handtransplantationsprogramms der interdisziplinären Arbeitsgruppe der „Reconstructive Transplantation Innsbruck (RTi)“ in einem Überblicksartikel zu diskutieren und das klinisch-psychologische Screening-Programm der interdisziplinären Innsbrucker Arbeitsgruppe im Detail vorzustellen, um so die grundlegende Bedeutung einer disziplinenübergreifenden Zusammenarbeit im Bereich der rekonstruktiven Transplantationsmedizin zu verdeutlichen.

Transplantation von komplexen Geweben: Composite Tissue Allotransplantation

Der Verlust einer Gliedmaße, massive Gewebsdefekte bedingt durch Trauma oder Tumorresektion sowie angeborene Fehlbildungen können auch mit Hilfe moderner plastisch-chirurgischer Operationstechniken nicht vollends rekonstruiert werden. Dies bedeutet für die Patienten nicht nur den Verlust von Funktion und Sensibilität, sondern eine Einschränkung der Selbstständigkeit, der Lebensqualität und Erwerbsfähigkeit sowie Zerstörung des Selbstbildes, verbunden mit sozialem Rückzug. Die daraus resultierende schwere psychische Belastung führt nicht selten zu schwerwiegenden psychischen Störungen. Unter strenger Indikationsstellung und intensiver psychologischer Evaluierung kann heute einem Teil dieser Patienten die Transplantation von vaskularisiertem Gewebe angeboten werden, beispielsweise die Transplantation einer Hand. Nach mehr als einem Jahrzehnt, in welchem weltweit über 65 Hände transplantiert wurden, sind funktionelle als auch ästhetische Ergebnisse zufriedenstellend.

Der Beginn einer „neuen Ära“

Der erste Versuch eine Hand zu transplantieren wurde bereits 1964 unternommen. Jedoch musste das Transplantat zwei Wochen nach dem Eingriff aufgrund einer progredienten Abstoßung wieder amputiert werden. Die Entwicklung potenter immunosuppressiver Substanzen in den 80er und 90er Jahren machte die Organtransplantation zur Therapie der Wahl bei terminalem Organversagen und öffnete die Türen für die Transplantation von vaskularisiertem Gewebe. Am 18. September 1998 wurde in Lyon in Frankreich die erste Handtransplantation in der Ära der modernen Immunosuppression durchgeführt. In den darauffolgenden Jahren wurden weltweit über 65 Hand- und 14 partielle Gesichtstransplantationen realisiert. Das Transplantatüberleben liegt bei Patienten mit adäquater Therapie bei nahezu 100 Prozent. Episoden von Hautabstoßung (Abb. 1) können mittels lokaler Therapie (Cremen) und/oder intensivierter systemischer Immunosuppression behoben werden. Das funktionelle und kosmetische Ergebnis ist in den meisten Fällen sehr gut. Das Einwachsen peripherer Nerven und die kortikale Re-Integration der Hand/des Gesichts resultieren in einer Funktion, die bis zu 75 Prozent jener einer normalen Hand/eines normalen Gesichts entspricht. Die Zufriedenheit der Patienten mit dem Ergebnis nach der Transplantation ist besonders hoch. Jedoch bleibt neben dem guten funktionellen und kosmetischen Ergebnis die Gefahr, welche die Einnahme der immunosuppressiven Medikamente mit sich bringt. Daher sollte mit dem Betroffenen vor einer geplanten rekonstruktiven Transplantation unbedingt auch die Möglichkeit einer weiteren Therapieoption (Anpassung verschiedener Prothesen, Diskussion über Rekonstruktionen mit autologem Gewebsmaterial) diskutiert werden.

Immunosuppression

Wie aus der Organtransplantation bekannt, bringt die Einnahme immunosuppressiver Medikamente eine Reihe teilweise schwerer Nebenwirkungen mit sich. Nephrotoxizität, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes, Neurotoxizität, opportunistische Infektionen und Tumore zählen zu den häufigsten und bekanntesten Nebenwirkungen und nicht unerwartet wurden diese auch bei Patienten nach Handtransplantationen beobachtet. Eine detaillierte Aufklärung der Patienten über mögliche Nebenwirkungen und Gefahren der immunosuppressiven Therapie ist daher essentiell. Es ist die Aufgabe des behandelnden interdisziplinären Teams ethisch richtig und im Sinne der Patienten zu handeln. Der Wunsch der Patienten sowie deren Motivation zur Transplantation und der aktuelle Leidensdruck sollten möglichst in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden. Dies setzt eine ausführliche psychologische Evaluation potentieller Kandidaten voraus.

Die Medizinische Psychologie der interdisziplinären Arbeitsgruppe „Rekonstruktive Transplantation Innsbruck“ (RTi) hat dazu ein klinisch-psychologisches Screening Programm (iRT-PSP) entworfen, welches in nachfolgenden Abschnitten vorgestellt und gemeinsam mit einigen psychologischen Aspekten und Gedanken zur Handtransplantation diskutiert wird.

11 Jahre Handtransplantation in Innsbruck

Am 7. März 2000 wurde in Innsbruck die erste Handtransplantation durchgeführt. Eine Abstoßung der Hände konnte verhindert und ein sehr gutes Ergebnis sowohl funktionell als auch ästhetisch erzielt werden (Abb. 2 und 3). Dieser Erfolg ebnete den Weg zur ersten weltweiten Unterarmtransplantation drei Jahre später.

Die dritte bilaterale Hand-/Unterarmtransplantation erfolgte 2006. Innerhalb dieses Zeitraums repräsentierte ausschließlich eine bilaterale Amputation eine akzeptable Indikationsstellung für eine potentielle rekonstruktive transplantationschirurgische Versorgung an den Innsbrucker Universitätskliniken. Die Wiederherstellung von Funktion und Sensibilität sowie der Wiedergewinn von Autonomie im Alltag der Patienten wurden als Hauptziele des Handtransplantationsprogramms angesehen. Die exzellenten Ergebnisse nach einseitiger Handtransplantation anderer Zentren sowie die sehr guten Erfahrungen im eigenen Hause, veranlassten die 2008 ins Leben gerufene interdisziplinäre Arbeitsgruppe RTi, fortan auch unilaterale Amputationen als Indikation zur Transplantation zu akzeptieren. So wurde die erste einseitige Handtransplantation am 23. Juli 2009 erfolgreich durchgeführt (Abb. 4 und 5).

Elf Jahre nach der ersten Transplantation ist das funktionelle Ergebnis nach intensiver Physio- und Ergotherapie bei allen Patienten sehr zufriedenstellend. Die anfänglich intensive immunosuppressive Therapie konnte im Laufe der Jahre deutlich und letztlich auf ein sehr geringes Niveau reduziert werden. Bei keinem der Patienten ist bislang ein Tumor aufgetreten, allerdings war eine Therapie von opportunistischen Infektionen bei den ersten drei Patienten notwendig. Entscheidend für den optimalen Therapieablauf und eine gute und sinnvolle Nachbetreuung der Patienten sind ein interdisziplinärer Zugang und anhaltender Informationsaustausch zwischen den Mitgliedern der RTi, bestehend aus Transplantationschirurgen, plastischen Chirurgen, Unfallchirurgen, Neurologen, Radiologen, Dermatologen, Psychologen und Vertretern der physikalischen Medizin. Nur die gemeinsame Erstellung und Umsetzung eines Therapieplans führt zu entsprechenden Erfolgen.

Etablierung eines klinisch-psychologischen Screening-Programms

Die grundlegendste psychologische und psychosoziale Zielsetzung einer Handtransplantation liegt für den Großteil der Patienten in der von ihnen angestrebten Verbesserung ihrer Lebensqualität, einschließlich der Rekonstruktion ihres beeinträchtigten/gestörten Körperbildes durch den Verlust einer Hand bzw. beider Hände. Das klinisch-psychologische Assessment von potentiellen Kandidaten für eine Handtransplantation umfasst somit die grundlegend entscheidende Evaluation der Lebensqualität der Patienten sowie die Beschreibung psychologischer Ressourcen und Bewältigungsstrategien hinsichtlich des post-operativen Verlaufs.

Die Motivation zur Handtransplantation

Die Motive, die Patienten zur Abklärung hinsichtlich einer potentiellen Handtransplantation veranlassen, sind äußerst vielfältig und werden von Faktoren wie funktionelle Beeinträchtigungen, Gefühlsstörungen, soziale Integration und dem physischen und psychischen Allgemeinzustand der Patienten nachhaltig beeinflusst. In der Regel klagen Patienten, die eine Hand verloren haben, über Bewältigungsschwierigkeiten bezüglich des für sie potentiell traumatischen Erlebnisses sowie über überdurchschnittlich hohe psychische Belastungen. Hingegen berichten Patienten, die unter dem Verlust beider Hände leiden, vor allem über den Funktionsverlust und der damit assoziierten beeinträchtigten Lebensqualität.

Das Körperbild wird durch unsere Gesellschaft zunehmend funktionalisiert und standardisiert. Abweichungen von dem soziokulturell „geformten“ bzw. vorgegebenen Körperideal sind häufig mit Selbstwertdefiziten der betroffenen Patienten verbunden. Das Selbst- bzw. Körperkonzept einer Person wird somit nicht nur durch die Körperform selbst determiniert, sondern es hängt auch von individuellen Vorstellungen bezüglich des eigenen Körpers sowie von der Summe der körperbezogenen Erfahrungen ab und manifestiert sich meist während der Pubertät. Da das Körperbild zunehmend in den Blickpunkt unserer am körperlichen Erscheinungsbild orientierten Gesellschaft rückt, spielt das Körperbild auch eine wichtige Rolle hinsichtlich der sozialen Integrationsleistung und des Selbstwertgefühls einer Person.

Auf Grund gesellschaftlicher und soziokultureller Entwicklungen wird es immer schwieriger, mit potentiellen körperlichen Defiziten zu leben und mit psychischen Belastungen zurechtzukommen, die mit dem erlebten körperlichen „Mangel“ verbunden sein können. Außerdem ist die körperlich beeinträchtigte Person gefordert, die assoziierten Nachteile der daraus entstandenen persönlichen sozialen Integration zu kompensieren. Die rekonstruktive transplantationschirurgische Wiederherstellung einer Hand bzw. beider Hände repräsentiert eine neuartige vielversprechende Methode, die nicht nur eine Rekonstruktion von Handfunktion und Sensibilität, sondern auch die körperlichen Integrität einer Person gewährleistet. Daher stellt die klinisch-psychologische Evaluation von emotionalen und motivationalen Aspekten einen der grundlegenden Parameter der klinisch-psychologischen Begutachtung von potentiellen Kandidaten für uni-/bilaterale Handtransplantationen dar.

Uni- versus bilaterale Handtransplantation – Psychologische Überlegungen

Die Wiederherstellung der funktionellen Leistungsfähigkeit galt über mehrere Jahre als Hauptziel einer bilateralen Handtransplantation, sodass in der ersten Phase des interdisziplinären Innsbrucker Handtransplantationsprogramms nur bilateral Amputierte als potentielle Kandidaten für Hand- bzw. Unterarmtransplantationen untersucht wurden. Bei einseitig Hand-Amputierten ging man davon aus, dass die erhaltene Hand für die Mehrheit der motorischen, sensorischen und kommunikativen Funktionen kompensatorisch adaptiert werden kann. Dennoch unterscheiden sich die verschiedenen funktionellen Anforderungen und psychischen Beeinträchtigungen einzelner Patienten grundlegend. Daher muss die Evaluation möglicher Vor- und Nachteile einer uni- vs. bilateralen Handtransplantation für potentielle Kandidaten insbesondere ein Assessment des Körper- und Selbstkonzepts des Patienten umfassen.

Auf der Grundlage unserer klinischen Erfahrungen, stellt bei „frisch verletzten“ Patienten (der traumatische Verlust der Hand bzw. beider Hände erfolgte erst vor kurzem) der Wunsch nach einer transplantationschirurgischen Wiederherstellung des beschädigten bzw. beeinträchtigten Körper- und Selbst-Konzepts einen der zentralen motivationalen Faktoren für eine Handtransplantation dar. Unter Berücksichtigung dieses Umstands unterscheiden sich beispielsweise „frisch verletzte“ Patienten von jenen Transplantationskandidaten, die mit ihrer Amputation seit zahlreichen Jahren leben und so gelernt haben, ihren körperlichen „Mangel“ in ihr individuelles Körper- und Selbstkonzept zu integrieren, um mit ihrem persönlichen körperlichen Defizit fertig zu werden. Diese grundlegenden psychologischen Unterschiede zwischen uni- und bilateral amputierten Patienten in Bezug auf ihre Motivation für eine Handtransplantation, ihre individuellen Bewältigungsstrategien, ihre Compliance, ihr Körper- und Selbstkonzept sowie ihre Lebensqualität sollen routinemäßig durch ein initiales klinisch-psychologisches Screening und durch kontinuierliche Verlaufskontrollen vor und nach der Transplantation evaluiert werden. Besonderes Augenmerk sollte dabei auf genannte Unterschiede zwischen den Kandidaten für uni- vs. bilaterale Handtransplantationen gelegt werden.

Innsbruck Psychological Screening Program for Reconstructive Transplantation (iRT-PSP)

Das Innsbrucker klinisch-psychologische Untersuchungsprotokoll (iRT-PSP), das ein semi-strukturiertes Interview (dieses orientiert sich an der „Transplant Evaluation Rating Scale (TERS)“, definiert von Twillman und Kollegen 1993) sowie eine zugehörige psychometrische Testbatterie beinhaltet, stellt ein standardisiertes Assessment zur prä-operativen Abklärung von potentiellen einschlussfähigen Transplantationskandidaten dar. Weiters eignet sich dieses auch für prä-, peri- und post-operative Verlaufskontrollen und hilft, potentiell behandlungsbedürftige Patienten schnellstmöglich zu identifizieren, um diese einer supportiven klinisch-psychologischen bzw. gegebenenfalls psychiatrischen Behandlung zuzuführen.

Das semi-strukturierte klinisch-psychologische Interview, das wir präoperativ im Rahmen der Patientenevaluation an unserem Zentrum durchführen, sollte neben den standardisierten Inhalten zusätzlich folgende Punkte umfassen:

  1. Evaluation der individuellen Anpassungsleistungen hinsichtlich des modifizierten Körperbildes (körperliche und „psychologische“ Bedeutung der Hand, Einfluss der Amputation auf die persönliche Identität und Beziehungsstrukturen, Grad der individuellen Anpassung an den Verlust der eigenen Extremität, Vorhandensein von Phantomschmerzen, prothetisch-funktionale Aspekte)
  2. realistische Einschätzung hinsichtlich der zu erwartenden Ergebnisse des operativen Eingriffs (Nutzen-Risiko-Verhältnis)
  3. Evaluation des antizipierten Komforts mit einer transplantierten Hand gegenüber der Handprothese
  4. Strukturniveau der Persönlichkeitsorganisation, mit besonderer Berücksichtigung des individuellen Selbstwerts
  5. Coping-Strategien und Stressverarbeitungsmuster
  6. Risikofaktoren hinsichtlich einer möglichen psychisch-regressiven Verarbeitung.

Zur weiteren Validierung der aus dem semi-strukturierten Interview gewonnenen Ergebnisse empfiehlt sich die Anwendung standardisierter psychometrischer Instrumente. Durch die Anwendung standardisierter psychometrischer Verfahren erwartet man sich vor allem eine Verifizierung oder Falsifizierung der im klinischen-psychologischen gutachterlichen Gespräch erhobenen klinischen Aspekte. Erst die klinische Zusammenschau und interdisziplinäre Diskussion der zuvor erfassten Informationen zu potentiellen Transplantationskandidaten gewährleisten eine fundierte Entscheidung hinsichtlich der potentiell durchzuführenden Handtransplantation. Dieses strukturierte Vorgehen ist aber nicht nur im Rahmen des Abklärungsprozesses von Transplantationskandidaten unerlässlich, sondern auch bei kontinuierlichen Verlaufskontrollen von bereits transplantierten Patienten sind standardisierte Untersuchungsprotokolle zur Verfügung zu stellen, um gegebenenfalls gezielte klinisch-psychologische bzw. psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen sowie eine weiterführende medizinische Versorgung der Patienten veranlassen zu können.

Klinisch-psychologische Beurteilung von Kandidaten für eine Handtransplantation

In den vergangenen Jahren absolvierten vier männliche Kandidaten das klinisch-psychologische Assessment der Innsbrucker Universitätskliniken für eine unilaterale (n = 1) oder bilaterale Hand-/Unterarmtransplantationen (n = 3). Alle vier Patienten wurden mittels eines semi-strukturierten klinisch-psychologischen Interviews und unter Anwendung eines standardisierten psychometrischen Protokolls untersucht. Aufgrund relevanter psychiatrischer Kontraindikationen mussten zwei weitere potentielle Kandidaten abgelehnt werden, weil beide nicht über die geforderten psychischen Ressourcen und Coping-Strategien für eine Handtransplantation verfügten. Alle drei bilateralen Hand- bzw. Unterarmamputierten erhofften sich von der Transplantation in erster Linie eine allgemeine Verbesserung ihrer funktional eingeschränkten Leistungsfähigkeit sowie ihrer massiv beeinträchtigten Lebensqualität. Die Hauptmotive des Patienten mit unilateraler Handamputation waren sein beeinträchtigtes psychosoziales Wohlbefinden und seine mit dem Verlust seiner Hand assoziierte reduzierte Lebensqualität. Weitere Themen, wie sozialer Rückzug, Scham, ein reduziertes Selbstwertgefühl und ein depressiver Coping-Stil konnten im Rahmen des klinisch-psychologischen Assessments ergänzend erfasst werden.

Die prä-, peri- und post-operative klinisch-psychologische Beurteilung ist für eine kritische Bewertung der Eignung von potentiellen Transplantationskandidaten unerlässlich. Ein klinisch-psychologisches Assessment kann dabei helfen, potentielle psychopathologische Reaktionen von Transplantationspatienten zu minimieren.

Zusammenfassung

Die rekonstruktive Transplantation bietet für ausgewählte Indikationsstellungen und nach eingehender psychologischer Evaluierung eine ausgezeichnete Möglichkeit, „Gleiches“ mit „Gleichem“ zu ersetzen. Funktionelle sowie kosmetische Ergebnisse nach Hand- und Gesichttransplantation sind weltweit nach einem Follow-up von mehr als zwölf Jahren bei regelmäßiger Einnahme von immunosuppressiven Medikamenten sehr gut bis exzellent. Jedoch ist es nach wie vor essentiell, in jedem einzelnen Fall die Vor- und Nachteile einer solchen Prozedur genau abzuwägen und alternative Therapieoptionen in Erwägung zu ziehen. Einzig und allein die Entwicklung neuartiger Therapieprotokolle, welche eine Reduktion der immunosuppressiven Medikamente und damit der Nebenwirkungen mit sich bringt oder – besser – gänzlich ohne Langzeitmedikation auskommt, wird die rekonstruktive Transplantation einer Vielzahl von Patienten zugänglich machen.

Eine klinisch-psychologische Konsultation gewährleistet die Erstellung eines psychologischen Profils der Transplantationskandidaten und die Evaluation potentieller Risikofaktoren für eine Transplantation. Dadurch können prädikative Aspekte hinsichtlich des weiteren Transplantationsverlaufs bestmöglich erfasst werden. Zusammenfassend lässt sich daher festhalten, dass die prä-, peri- und post-operative klinisch-psychologische Beurteilung von Handtransplantationskandidaten unerlässlich ist und dass ein klinisch-psychologisches Assessment dabei helfen kann, die psychische Morbidität von Transplantationspatienten zu minimieren.

Literatur beim Autor

Links/Weiterführende Informationen:  www.chirurgie-innsbruck.ac.at (Univ.-Klinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie)

www.i-med.ac.at/medpsy (Univ.-Klinik für Medizinische Psychologie)

1 Univ.-Ass. Mag. Dr. Martin Kumnig, Univ.-Doz. Mag. Dr. Gerhard Rumpold, Medizinische Universität Innsbruck, Univ.-Klinik für Medizinische Psychologie, Innsbruck

2 Dr. Annemarie Weissenbacher, Univ.-Prof. Dr. Johann Pratschke, Priv. Doz. Dr. Gerald Brandacher, A.o. Univ.-Prof. Dr. Stefan Schneeberger, Dr. Theresa Hautz, Medizinische Universität Innsbruck, Department Operative Medizin, Univ.-Klinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Innsbruck

M. Kumnig1, G. Rumpold1, A. Weissenbacher2, J. Pratschke2, G. Brandacher2, St. Schneeberger2, Th. Hautz2, Wiener Klinisches Magazin 3/2011

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