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Alle Fotos: MUW/Klepetko

Zur Person
Prof. Dr. Walter Klepetko

ist seit dem Beginn 1989 für das Lungentransplantationsprogramm an der Universitätsklinik für Chirurgie Wien (früher II. Chirurgische Universitätsklinik) verantwortlich und wird ab Jänner 2010 die neue klinische Abteilung für Thoraxchirurgie leiten.

Unter anderen zahlreichen Aktivitäten in internationalen wissenschaftlichen Gesellschaften war er von 2003 bis 2009 Direktor der European Postgraduate School für Cardiothoracic Surgery und von 2007 bis 2009 europäischer Vertreter im Vorstand der American Association for Thoracic Surgery.

 

Lunge1

Bild 1: Mehr als 1000 Lungen wurden in Wien seit 1989 transplantiert.

Lunge2

Bild 2: Durch die Teilung großer Lungen können auch kleinste Empfänger das lebensrettende Organ erhalten.

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Bild 3: Das durch den hohen Lungenwiderstand vergrößerte Herz (links) erholt sich nach der Implantation einer neuen Lunge nahezu vollständig (rechts).

 

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Bild 4: Gastärzte aus den durch Twinning-Agreements verbundenen Partnerländern beobachten eine Transplantation.
 
Transplantationen 30. Dezember 2009

Jubiläum des Jahres: "Der große Erfolg liegt in der Summe kleiner Schritte"

Lungentransplantation in Wien: In 20 Jahren an die Weltspitze - Eine persönliche Erfolgsgeschichte.

Als ich vor 20 Jahren meinen Eltern erzählte, dass ich anfangen werde Lungen zu transplantieren, dachten sie wohl, ich hätte jetzt endgültig den Bezug zur Realität verloren. Doch in der  Nacht vom 9. auf 10. November 1989 führten wir hier in Wien zum ersten Mal bei einem Patienten eine Lungentransplantation durch. Dieser erste Patient in Wien überlebte viereinhalb Jahre.

Heute ist Wien das zweitgößte Zentrum für Lungentransplantationen (LuTX) weltweit. Mit mehr als 100 Eingriffen konnten wir im Jahr 2008 in Europa die größte Anzahl erreichen. Das sind fünf Prozent der weltweit durchgeführten LuTX und 2009 führten wir bereits die insgesamt 1000. LuTX durch. Rein von der zahlenmäßigen Größe ist Pittsburgh international das Zentrum mit den meisten Lungentransplantationen. 

"Hot topic" Mitte der 80er Jahre

Diese Struktur und Größe war damals als Ziel natürlich nicht formuliert, sondern wir arbeiteten daran, Lungentransplantationen mit sinnvollen Rahmenbedingungen zu ermöglichen. Die Möglichkeit der Dimension war ein großes Fragzeichen und wurde auch nicht hinterfragt.


Wir bauten auf den – wenigen - Erfahrungen auf, die die verschiedenen Zentren berichteten. Nach den eher erfolglosen Versuchen der 60er und 70er Jahre die Lunge zu transplantieren, gelang Joel Cooper 1983 in Toronto die erste erfolgreiche Serie von einseitigen Lungentransplanta-tionen, bei denen Patienten nun länger als wenige Monate überlebten. Das Thema war Mitte der 80er Jahre bei meinem Einstieg in die Thoraxchirurgie knapp davor sich zu einem „hot topic“ zu entwickeln. Dabei handelte es sich vor allem um Versuche, Auswege aus unlösbaren Situationen zu finden.

Das typische Beispiel dafür ist die Naht des Bronchus, die in der Vergangenheit nie stabil geblieben war: Weil man eine schlechte Technik angewandt hatte, aber auch weil die Immunsuppression schlecht eingestellt war, sodass die Heilung nicht einsetzte.

Von den ersten 30 Patienten, die in 20 Jahren weltweit transplantiert wurden, verstarb ein großer Anteil an den Heilungsproblemen der Bronchusanastomose. Die Gruppe um Cooper entwickelte das „Omentum Wrapping“, wobei das große Netz hochgestielt um den Bronchus gewickelt wurde, was zu einer Verbesserung der Situation führte.

Auch wir haben mit dieser Methode die Bronchusanastomosen durchgeführt. Heute würde das niemand mehr machen, weil wir mit der Entwicklung der fortlaufenden Naht 1998 die Dehiszenzrate auf unter zwei Prozent reduzieren konnten. Wir haben heute weltweit sicher die größte Erfahrung, weil wir die meisten Anastomosen je genäht haben. Das zeigt sich auch in einer der weltweit niedrigsten Komplikationsraten.

Vom Nullpunkt in neue Dimensionen

Operationstechnisch ergaben sich neben fortlaufenden Entwicklungen Fortschritte in etwa Fünfjahresschritten: Wir führten 1990 die erste beidseitige Transplantation durch, 1995 die erste Lappentransplantation, die uns ermöglichte große Spenderlungen auch für kleinere Empfänger anzupassen aber auch in ausgewählten Fällen eine Lebendspende, etwa von einem Elternteil für sein Kind.

Jüngster Patient: 6 Monate altes Baby 

2001 erfolgte die erste komplette Teilung eines linken Lungenflügels für eine beidseitige Transplantation (Bild 2). Unser jüngster Patient bisher war ein sechs Monate altes Baby. Die Summe der operationstechnischen Innovationen und Forschungsaktivitäten im Bereich der Immunsuppression im Zusammenspiel mit der großen Erfahrung an unserem Zentrum haben zu den guten Überlebensraten geführt.

Heute beträgt die Ein-Jahres-Überlebensrate 83 Prozent und die Fünf-Jahres-Überlebensrate 65 Prozent. Obwohl wir in Wien auch solche Patienten akzeptieren, die international nicht mehr auf der High-Urgency-Liste aufgenommen werden, weil ihr Zustand bereits zu schlecht ist. Damit sind wir mit unseren Überlebensdaten in einem Bereich, der deutlich höher als der Durchschnitt in Deutschland ist.

Hohe Frequenz-bessere Überlebensrate

Wobei das Problem in Deutschland auch die geringe Frequenz in manchen Zentren ist. In Zentren, die weniger als 20 Lungentransplantationen im Jahr machen, beträgt die Ein-Jahres-Überlebensrate 62 Prozent, bei jenen fünf deutschen Institutionen, die mehr als 20 im Jahr machen, beträgt der Durchschnitt 73 Prozent. Für die Herztransplantation sind die Ergebnisse noch schlechter.

Seit 2000: Extrakorporale Membran-Oxygenierung (ECMO)

Wir haben mit der Methode der extrakorporalen Membran-Oxygenierung (ECMO), die wir seit 2000 einsetzen, eine Möglichkeit gefunden, die Funktion der Lunge des Patienten sowohl zur Überbrückung bis zur Transplantation als auch intraoperativ und in der unmittelbar postoperativen Phase zu übernehmen. So können seit 2006 auch Patienten, die präoperativ nicht mehr beatembar sind, erfolgreich transplaniert werden. Wir haben heute in Wien auf dem Gebiet des Einsatzes von ECMO im Rahmen der Transplantation weltweit wahrscheinlich die meiste Erfahrung.

Lungenhochdruck als Forschungsschwerpunkt 

Die häufigsten Indikationen für eine LuTX sind heute die Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und das Emphysem mit einem Anteil von 35 Prozent, die Lungenfibrose mit 20 Prozent, die Cystische Fibrose mit 15 Prozent und der Lungenhochdruck mit acht Prozent. Lungenhochdruck ist auch ein zentrales Forschungsthema der Wiener LuTX-Gruppe.

Wir konnten zeigen, dass das rechte Herz, das durch den hohen Widerstand in der Lunge massiv geschädigt ist, sich nach der Normalisierung des Lungenwiderstands durch die Transplantation nahezu vollständig erholen kann (Bild 3). Dadurch konnte die in dieser Indikation bisher übliche Herz-Lungen-Transplantation auf eine reine Lungentransplantation reduziert werden, was sich auch im Sinne des optimalen Spenderorganmanagements als positiv erweist.
Gemeinsam mit der Universitätsklinik Bologna haben wir 2009 auch die neuen „Guidelines on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension“ publiziert.

Sanftere Therapien

Rückblickend über 20 Jahre lässt sich die Bedeutung der medizinischen Entwicklung bei der Lungentransplantation am besten an der dramatischen Verbesserung der Lebensqualität dieser Patienten gegenüber der Anfangszeit ersehen. Bis sich das Gefühl für die richtige Therapie, die richtige Kombination, die richtige Menge entwickelt hat, bedurfte es natürlich einiger Lernprozesse. Wenn sie nicht schon Komborbiditäten mitbringen,  können unserer Patienten heute ein völlig normales Leben führen. Das ist sehr schön, zu sehen.
Beispielsweise war die Rate der Lymphome früher viel höher und ist heute äußerst gering, einfach weil man eine sanftere, ausgeglichenere Therapie anwendet, mit keinen Extremen in der Suppression aus Angst vor Abstoßungsreaktionen.

Richtige Relationen finden

Diese vielen kleinen Faktoren in die richtige Relation zu bringen ist entscheidend und faszinierend. Jeder kleine Einzelfaktor ist nicht so bedeutend - die Summe ist riesig. Auch wenn ich im Gegensatz zu früher, wo ich wirklich jeden Patienten kannte, diese flächendeckende Intensität des Kontaktes nicht mehr haben kann, gibt es immer und nach wie vor Schicksale, die einem sehr nahe gehen und die sehr berühren und mit denen man auch Kontakt über lange Zeit hat.

 

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