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Neurochirurgie 28. Juni 2006

Die künstliche Bandscheibe

Werden Discusprothesen künftig die Bandscheibenchirurgie revolutionieren? Erfahrungen mit der neuen Operationsmethode im Wiener Donauspital SMZ-Ost

Seit kurzem werden auch in Österreich an verschiedenen Abteilungen künstliche Bandscheiben als Discusersatz sowohl für die Lendenwirbelsäule als auch für die Halswirbelsäule verwendet. Die Idee von bewegungserhaltenden Operationen bei degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule ist bestechend. rheumaplus sprach mit Dr. Manfred Mühlbauer, Oberarzt an der Neurochirurgischen Abteilung im Donauspital SMZ-Ost in Wien, über diese neuen Operationsmethoden.

Sie haben vor kurzem begonnen, Ihren Patienten künstliche Bandscheiben als Discusersatz anzubieten. Bei welchen Patienten kommt dieses Implantat tatsächlich zum Einsatz?

MÜHLBAUER: Es sind vorwiegend Patienten mit relativ gesunden Wirbelsäulen, also mit wenig degenerativen Veränderungen, die aber in einem einzigen Bewegungssegment einen ausgeprägten Bandscheibenschaden zeigen. Dieses biomechanisch insuffiziente Bewegungssegment entwickelt sich zur Schmerzquelle und ist somit die Ursache für ein chronisches und konservativ therapieresistentes Kreuzschmerzproblem. Im Gegensatz zum Bandscheibenvorfall liegt hier - salopp formuliert - zuwenig Bandscheibe vor. Das heißt, die Bandscheibe ist nicht mehr in der Lage, durch ihre ursprünglich prallelastische Konsistenz die beiden benachbarten Wirbelkörper adäquat auf Distanz zu halten und damit eine kontrollierte Bewegung in diesem Segment zu erlauben. In weiterer Folge können eine ganze Reihe von schmerzempfindlichen Strukturen gereizt werden, und es kann sogar ein sehr schmerzhaftes Knochenmarksödem in den angrenzenden Wirbelkörpern entstehen. Für diese Patienten gab es als chirurgische Option bis dato nur Versteifungsoperationen. Mit der Verfügbarkeit von Discusprothesen steht nun eine echte Alternative in der Wirbelsäulenchirurgie zur Verfügung.

Heißt das, dass die Discusprothese bei lumbalen Wirbelsäuleninstabilitäten zum Einsatz kommt?

MÜHLBAUER: Nur wenn es sich um schmerzhafte Mikroinstabilitäten handelt, die am Boden der eben beschriebenen Veränderungen entstehen. Bei Makroinstabilitäten, also etwa bei echten Spondylolisthesen, würde man mit der Discusprothese nicht die Ursache behandeln. Auch eine künstliche Bandscheibe könnte die mit dem Wirbelgleiten verbundene Überbelastung nicht verkraften.

Warum sind Patienten mit lumbalen Bandscheibenvorfällen nicht primär Kandidaten für ein solches Implantat?

MÜHLBAUER: Bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall entsteht das klinische Problem - also die Lumboischialgie oder eventuell auch neurologische Ausfälle - durch die Kompression einer Nervenwurzel durch Bandscheibengewebe, das aus dem Bandscheibenraum in Richtung Wirbelkanal vorgedrungen ist. Es liegt also zuviel Bandscheibengewebe vor. Wenn eine chirurgische Therapie notwendig wird, genügt es, dieses Zuviel an Bandscheibengewebe zu entfernen und die Nervenwurzel zu befreien. Das klinische Problem ist damit hinreichend gelöst, und 80 bis 90 Prozent dieser Patienten sind mit ihrem Operationsergebnis hochzufrieden. Natürlich bleibt diese Bandscheibe dann biomechanisch insuffizient, aber es ist erstaunlich, dass dieses Problem mit relativ einfachen konservativen Therapiemaßnahmen fast immer sehr gut kompensiert werden kann.

Gibt es ein diagnostisches Standardprozedere, um einen Patienten als geeigneten Kandidaten für ein solches Implantat zu indentifizieren?

MÜHLBAUER: Der absolut wichtigste Schritt ist die sorgfältige klinische Untersuchung. Wenn daraus der Verdacht auf einen streng discogenen Kreuzschmerz erwächst, ist neben dem Nativröntgen zur Beurteilung der knöchernen Situation zusätzlich die MRT die Methode der Wahl. Eine lumbale Discusprothese kommt in Betracht bei einer monosegmentalen Discusdegeneration vor allem in Verbindung mit Modic-1-Veränderungen, also dem Bild einer aktiven Osteochondrose. Natürlich zeigt eine biomechanisch insuffiziente Bandscheibe zusätzlich oft eine breitbasige Protrusion. Diese ist aber Folge der kaputten Bandscheibe und nicht die eigentliche Ursache des Kreuzschmerzproblems. Eine herkömmliche Bandscheibenoperation könnte hier keine Besserung bewirken, diese Diagnose erfordert einen rekonstruktiven Eingriff, also eine Discusprothese.

Kann die künstliche Bandscheibe in allen LWS-Etagen implantiert werden?

MÜHLBAUER: Derzeit noch nicht. Die im Augenblick verfügbaren Implantate müssen in streng sagittaler Richtung von ventral eingebracht werden. Daher ist die Aortenbifurkation ein limitierender Faktor, sodass diese Operationsmethode zumindest vorläufig noch auf das Segment L5/S1 und in Ausnahmefällen eventuell noch auf das nächsthöhere Segment L4/5 beschränkt bleiben muss. Es wird aber definitiv an Discusprothesen gearbeitet, die von lateral auch in die obere LWS implantiert werden können.

Ist eine ventrale Operation durch das Abdomen an der LWS nicht unverhältnismäßig aufwändig und mit psychologischen Problemen seitens der Patienten verbunden?

MÜHLBAUER: Genau das sind Gründe, warum die Bandscheibenprothese, die ja schon 1984 im damaligen Ostberlin erstmals eingesetzt wurde, bis heute keine breite Akzeptanz gefunden hat. Allerdings wurde die OP-Technik nun so verfeinert, dass mithilfe eines speziellen Zugangs-Instrumentariums die Implantation der Discusprothese von vorne als minimal invasiver Eingriff erfolgen kann. Bei schlanken Patienten - und überraschenderweise sind die meisten Patienten mit einer solchen Pathologie meist relativ schlank - genügt ein 8-10cm langer Pfannenstilschnitt knapp über der Symphyse. Häufig ist sogar ein retroperitonealer Zugangsweg zur Wirbelsäule von diesem Schnitt aus möglich, sodass die typischen Beschwerden nach transabdominellen Eingriffen wegfallen. Im Regelfall dürfen die Patienten bereits am ersten postoperativen Tag aufstehen.

Verschiedene Abteilungen bieten ihren Bandscheibenpatienten auch Nucleusersatz-Implantate an - Stichwort intervertebrale Silikonkissen. Könnte das nicht die aufwändige Prozedur einer Discusprothese ersetzen?

MÜHLBAUER: Nein. Diese Techniken sind derzeit vor allem in den USA beliebt, weil sie in vielen Fällen perkutan und damit ambulant durchgeführt werden können. Ein Nucleus-Replacement setzt aber einen noch intakten Anulus fibrosus voraus, das heißt, die Bandscheibe darf gar nicht höhergradig geschädigt sein. Diese Patienten werden nach unserem Medizinverständnis eher keine Kandidaten für eine Operation sein, sondern ihre Beschwerden weiterhin mit konservativen Therapiemaßnahmen behandeln lassen.

Sie haben nun auch begonnen, Discusprothesen an der HWS zu verwenden. Gibt es Unterschiede zur LWS?

MÜHLBAUER: Bei ventralen Halsbandscheibenoperationen wurde bisher die gesamte Bandscheibe bis an die Grund- und Deckplatten der Nachbarwirbel komplett entfernt. Anschließend wird ein Discusersatz eingebracht, etwa ein mit Tricalciumphosphat gefülltes Carbonimplantat, und das Segment bleibt zumindest funktionell unbeweglich. Das Risiko ist relativ groß, dass nach etwa fünf bis acht Jahren ein klinisch relevantes Problem an einem der Nachbarsegmente entsteht. Man hofft, dass hier durch den primären Einsatz einer Discusprothese das Risiko einer fortschreitenden Degeneration der Nachbarbandscheiben minimiert werden kann. Damit scheint die Discusprothese indiziert bei monosegmentalen Schäden, wenn an den Nachbarsegmenten noch keine nennenswerten degenerativen Veränderungen vorliegen und der betroffene Patient eine gut bewegliche HWS hat. Es muss aber einschränkend festgehalten werden, dass wir hier am Anfang einer völlig neuen Entwicklung stehen. Die Argumente für die cervicale Discusprothese sind sehr plausibel. Ob unsere Hoffnungen aber tatsächlich erfüllt werden, kann wahrscheinlich erst in zehn Jahren schlüssig beantwortet werden.

Sind unter diesen Voraussetzungen die sicher nicht unbeträchtlichen Kosten für solche Operationen eigentlich vertretbar?

MÜHLBAUER: Funktionserhaltende Operationen am Bewegungsapparat sind eine Investition in die Zukunft, medizinisch wie wirtschaftlich. Es ist aber sicher notwendig und sinnvoll, strenge Maßstäbe bei Indikation und Patientenauswahl anzulegen. Die künstliche Bandscheibe würde sonst rasch medizinisch und wirtschaftlich den Nimbus einer unnötigen Modeoperation erhalten.

Das Gespräch führte Dr. Reinhard Fuiko

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