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Gezielte Steuerung der Operation mithilfe eines 3D-Modells.

Augenveränderungen durch Morbus Basedow (oben). Unten nach chirurgischer Korrektur.

 

Höchste Vorsicht ist angebracht

Chirurgische Eingriffe im sensiblen Bereich der Augenhöhle.

Die Orbita war Generalthema der diesjährigen Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Mund- und Kieferheilkunde. Frakturen in diesem Bereich können für die Betroffenen große Auswirkungen haben, welche die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Ebenso belastend können die Veränderungen sein, die durch endokrine Erkrankungen wie beispielsweise Morbus Basedow auftreten. Operative Lösungen im Bereich der Augenhöhle wurden anlässlich des 16. Jahreskongresses der Österreichischen Gesellschaft für Mund- und Kieferheilkunde, ÖGMKG vom 31. Jänner bis 3. Februar in Bad Hofgastein präsentiert.

 

Morbus Basedow, eine Schilddrüsenerkrankung, führt über entzündliche Prozesse in der Augenhöhle zur Verdickung der Augenmuskeln und zur Vermehrung des Augenhöhlenfettes. Dadurch wird der Augapfel aus der Augenhöhle herausgepresst.

Die Folge: Die Augenlider können das Auge nicht mehr ganz bedecken, das Auge „trocknet aus“ und entzündet sich. Infolge der Verdickung der Augenmuskeln kommt es zu Störungen wie dem Schielen oder dem Sehen von „Doppelbildern“. Durch den erhöhten Druck in der Augenhöhle auf den Sehnerv kann es nicht nur zu Sehstörungen, sondern sogar zur Erblindung kommen.

Chirurgische Therapiemöglichkeiten kommen dann zum Einsatz, wenn die medikamentöse Therapie die Entzündung nicht oder nur unzureichend zum Stillstand bringen kann. Das Problem besteht darin, dass die Augenhöhle (Orbita) für das betroffene Auge letztlich „zu klein“ geworden ist. Durch chirurgische Erweiterung der Augenhöhle wird mehr Platz für den Augenhöhleninhalt geschaffen und der Augapfel kann dann wieder in die solcherart adaptierte Augenhöhle zurücktreten. Santler: „Bei diesem Erweiterungseingriff wird die äußere Augenhöhlenwand sowohl nach außen als auch nach vorne verschoben und anschließend mit Titanplättchen und -schräubchen fixiert. Der Augenhöhlenboden wird nach unten verlagert und die nasenseitige Augenhöhlenwand zur Gesichtsmitte hin verschoben.

Augenhöhlen vergrößern

Der Zugang zu den Augenhöhlenwänden führt bei dieser Operation über später unsichtbare Schnitte in der Bindehaut und nur über einen Zentimeter im sichtbaren Bereich, so dass diese Operation nahezu keine sichtbaren Narben hinterlässt. Die Anwendung neuer ultraschallbasierter Mikrosägen ermöglicht es, diese Operation sehr gewebeschonend durchzuführen.

Durch diese 3-Wand-Augenhöhlenvergrößerung tritt der Augapfel um durchschnittlich neun Millimeter weiter in die Augenhöhle zurück (siehe Abbildung oben).

Santler: „Nicht nur das Herausquellen des Augapfels wird dadurch verhindert, die anderen Symptome wie Entzündung, Schwellung, Sehstörung und Doppelbilder erfahren mit dieser Operation eine erhebliche Besserung.“

In drei Dimensionen navigieren

Die Augenhöhle bietet aus anatomischer Sicht ein sehr komplexes Bild. Neben dem eigentlichen Auge enthält sie auf engstem Raum eine Vielzahl von Nerven, Gefäßen und Muskeln. Es handelt sich also grundsätzlich um eine sehr sensible Region mit hohem Verletzungsrisiko bei chirurgischen Eingriffen. „Es ist daher naheliegend“, so PD DDr. Mathias Feichtinger, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg an der MedUni Graz, „dass man lange Zeit auf der Suche nach einem System war, das eine gezielte Steuerung und Führung der Operationsinstrumente und damit eine Minimierung des Verletzungsrisikos ermöglicht.

Die Grundlage bildet die 3D-Computer Navigation, ein Konzept, das sich ursprünglich aus der Neurochirurgie entwickelte und Ende der 1990er-Jahre Einzug in den Fachbereich der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gehalten hat.“ Dabei bedient man sich der 3D-Bilddiagnostik. Ihr potenzieller Einsatz ist vielfältig und nicht nur auf die Augenhöhle beschränkt. Feichtinger: „In der Orbita verwenden wir sie unter anderem zur gezielten Entfernung von Fremdkörpern wie Schrotkugeln oder auch Knochen- und Glassplittern nach einem Verkehrsunfall, insbesondere aber auch bei komplexen Gesichtsschädelfrakturen zur Wiederherstellung der knöchernen Symmetrie.“ Ein weiteres Einsatzgebiet sind Diagnostik und Therapie von Tumoren der Augenhöhle. „Gerade bei benignen Tumoren wie z. B. Neurinomen (Nervenscheidentumor) oder Lymphangiomen kann durch diese minimal invasive Technik oftmals eine offene Biopsie vermieden werden“, so Feichtinger.

Lidkorrektur: kein Bagatelleingriff

Die Augenlider sind unverzichtbare Organteile zum Schutz der Augäpfel. Zwölf Lidschläge pro Minute ergeben rund 6,3 Millionen Lidschläge im Jahr, und zwar zur Benetzung der Hornhaut mit Tränenflüssigkeit. Voraussetzung für den funktionellen Lidschlag ist eine klaglose Ausformung der Lider, die mit dem Alter in der Regel abnimmt, aber nicht immer Beschwerden hervorruft.

Ober- oder Unterlider können von einer Fehlfunktion betroffen sein. In allen Fällen ist eine gewissenhafte augenärztliche Untersuchung Grundvoraussetzung für eine Indikation zur Operation. Ein weiterer wesentlicher Punkt ist die gewissenhafte Vermessung, die im Sitzen zu erfolgen hat. Dabei wird exakt angezeichnet, auf welche Areale sich der Eingriff bezieht. Im Liegen verändern sich die Verhältnisse, und die entsprechende Markierung würde zu Fehlergebnissen führen. „In bestimmten Fällen, etwa bei tiefstehenden Augenbrauen oder bei einem tiefen Stirnbereich, ist auch eine Mitkorrektur der Stirnhaut erforderlich, da es sonst zu Lidfehlstellungen kommen kann“, so Prof. DDr. Franz Watzinger, Leiter der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am LKH St. Pölten. Sehr bedeutsam ist auch die korrekte Beurteilung hinsichtlich der Resektion von Fettpölsterchen aus der Orbita (Augenhöhle), die einiges an persönlicher Erfahrung voraussetzt, da es keine Computersimulationsmodelle gibt. Watzinger: „Es darf nicht zu stark reduziert werden, um Hohläugigkeit zu vermeiden. Wir sprechen in solchen Fälle von einem halonierten Auge.“

Hintergrund der Fettentfernung ist die Tatsache, dass bei altersbedingter Bindegewebsschwäche das Fett „nach vorne“ quillt und unschöne Pölsterchen an den Lidern entstehen.

Das Oberlid ist öfter betroffen als das Unterlid. In einer einstündigen Operation, die in Lokalanästhesie stattfindet, werden Haut, Muskelanteile und eventuell auch Fett entfernt. „Komplikationen sind bei korrekter Durchführung selten“, betont der Experte. Etwas komplexer sei die Korrektur des Unterlides. Man kann entweder von außen oder transkonjunktival operieren. Hier wird meist in Vollnarkose operiert, der Eingriff ist technisch anspruchsvoller und daher auch die Zahl der Komplikationen höher.

Mögliche Komplikationen bei der Lidkorrektur

Die beiden wesentlichsten Komplikationen sind Ektropium und Entropium. Unter Ektropium versteht man eine erworbene Fehlstellung des Augenlids mit einer Auswärtsdrehung. Häufig handelt es sich hierbei um das Unterlid. Beim Entropium oder Rolllid besteht eine Einwärtsdrehung des Lids, wodurch die Wimpern auf der Hornhaut schleifen können. Es tritt meist als Folge mangelhafter Operationstechnik auf. Weitere mögliche Komplikationen sind die versehentliche Entfernung der Tränendrüse oder Blutungen (z. B. retrobulbäres Hämatom), die im Extremfall zur Gefährdung der Sehleistung führen können. Watzinger: „Das zeigt, dass eine Lidkorrektur kein Bagatelleingriff ist und eine hohe persönliche Kompetenz und Erfahrung des Operateurs, der Operateurin voraussetzt.“

ÖGMKG/IS , Ärzte Woche 6 /2012

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