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Prim. Dr. Peter Jiru Facharzt für ChirurgieInterdisziplinäre AmbulanzEvangelisches Krankenhaus, Wien
 
Chirurgie 11. März 2016

Moderne Chirurgie bei Narbenhernien

Der Einsatz von Kunststoffnetzen in der Hernienchirurgie.

Die Narbenhernienchirurgie hat in den letzten Jahren eine rasante Entwicklung durchgemacht. Die Hinwendung vom direkten Nahtverschluss zu den kunststoffgestützten Verfahren ist weitgehend akzeptiert, neue Materialien werden weitere Verbesserungen bringen.

Es ist ein alltägliches Szenario in jedem Operationssaal: Die Colonresektion ist gelungen, die Anastomose dicht, jetzt noch die Laparotomie verschließen, und auf zur nächsten Operation. Der eigentliche Stress ist vorbei, die Gedanken wenden sich schon ein wenig dem nächsten Eingriff zu, mit Routine werden die Bauchdecken geschlossen, auch die Konzentration hat schon ein wenig nachgelassen. Sechs Monate später kommt der Patient wieder, und schon beim ersten Hinschauen weiß der Chirurg: Der Patient hat eine Narbenhernie entwickelt.

Inzidenz und Ursachen

Immerhin 10 bis 20 Prozent aller medianen Laparotomien entwickeln eine solche, oft recht große, Narbenhernie. Die „Linea Alba“, ein kompliziert aufgebautes Geflecht aus einander kreuzenden Faszienfasern, bietet wohl dem Chirurgen den einfachsten Weg in die Bauchhöhle, aber einmal zerstört, erreicht sie nie wieder die Festigkeit, die sie einmal hatte. Dabei wissen wir aus zahlreichen Untersuchungen, dass gerade an der Mittellinie die stärksten schrägen und seitlichen Zugkräfte auftreten. Neben inadäquater Verschlusstechnik sind es vor allem Wundinfektionen, chronische Lungenerkrankungen mit starkem Husten und Übergewicht, die für die Entstehung einer Narbenhernie ursächlich sind.

Chirurgische Techniken

Anders als in Frankreich, wo schon seit Jahrzehnten Kunststoffnetze in der Hernienchirurgie verwendet werden, galt in Österreich bis vor Jahren der direkte Hernienverschluss, meist in der Technik der Fasziendoppelung nach Mayo als Standard. Erst als groß angelegte Untersuchungen zutage brachten, dass die Mayo-Plastik, insbesondere bei Bruchlücken über 10 cm Durchmesser, eine Rezidivrate von etwa 50 Prozent aufweist, begann – mit der Entwicklung neuerer, leichterer und dadurch besser gewebeverträglicher Kunststoffnetze – ein Umdenken.

Angelehnt an die von den Franzosen Stoppa und Rives entwickelte Operationstechnik stehen drei Methoden der Reparation im Vordergrund: die Onlay-Technik, bei der das Netz großflächig auf die vordere Rectusscheide fixiert wird, präparatorisch wohl die einfachste Variante, aber mit einer hohen Rate an Wundkomplikationen behaftet; die Inlay-Technik, bei der das Netz in den Bruchring eingenäht wird; und die Sublay-Technik, bei der das Mesh auf der hinteren Rectusscheide fixiert wird und somit an der Unterseite des Muskels zu liegen kommt. Diese Variante ist präparatorisch sehr aufwendig, zeigt aber sowohl bezüglich der Wundkomplikationen als auch der Rezidivraten das beste Ergebnis. Immerhin kann so die Rezidivrate auch bei großen Brüchen auf etwa 10 Prozent gesenkt werden.

Die beschriebenen Techniken haben eines gemeinsam: Es darf keinen Kontakt zwischen Mesh und Peritoneum geben, da ausgeprägte Adhäsionsbildungen zwischen Netz und Darmschlingen die Folge sind, mit der Gefahr von Fistelbildungen und Ileusentwicklung.

Seit einigen Jahren bietet die Industrie nun spezielle, zweifach beschichtete Netzmaterialien an, bei denen die dem Peritoneum zugewandte Seite mit speziellen Materialien beschichtet ist, die nur minimale Verwachsungen ausbilden soll. Die der Bauchdecke zugewandte Seite besteht nach wir vor aus Polypropylen, das für die Gewebeverankerung und Festigkeit verantwortlich ist.

IPOM-Technik

Die Verwendung dieser neuen Materialien erlaubt nunmehr, sowohl sehr große Hernien in offener Technik völlig spannungsfrei zu verschließen, als auch die Narbenhernienchirurgie um eine Facette zu bereichern: die laparoskopische Narbenhernienplastik.

Hierbei werden über drei oder vier Trokare sämtliche Adhäsionen penibel gelöst und der Defekt von innen großflächig mit einem speziell beschichteten Mesh gedeckt. Das Netz wird mit Klammern oder Spiralen an der Bauchdecke fixiert, die Belastung des Patienten ist minimal, und die ersten Ergebnisse sind ermutigend. Obwohl noch keine echten Langzeitdaten vorhanden sind, spricht die Literatur von Rezidivraten um etwa 10 Prozent. Öfter als bei den offenen Verfahren kann es allerdings bei der Adhäsiolyse zu unbemerkten Darmverletzungen kommen, einer dann lebensbedrohlichen Komplikation, die einen sofortigen Wiedereingriff erfordert.

Die Hinwendung vom direkten Nahtverschluss zu den kunststoffgestützten Verfahren ist weitgehend akzeptiert, die Entwicklung neuer Materialien wird weitere Verbesserungen bezüglich Infektionsrate und Rezidivhäufigkeit bringen. Entsprechende Langzeitergebnisse vorausgesetzt, scheint die laparoskopische Versorgung der Narbenhernien eine weitere gute Ergänzung des Methodenspektrums zu sein.

Peter Jiru, Ärzte Woche 10/2016

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