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© A. Toepfer
Auf der seitlichen Röntgenaufnahme im Stehen zeigt sich eine Hammerzehe (2. Zehe).Die Zehenkuppe hat noch Bodenkontakt.
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Der seltene Fall eines sogenannten „Digitus quintus varus et superductus“. Die 5. liegt über der 4. Zehe.

© Getty Images/iStockphoto

Sie hat die Zehen schön. Aber für Menschen, die unter „mallet“, „curly“ oder „floppy toes“ leiden, ist fußfrei im Sommer ein demütigendes Erlebnis.

 
Chirurgie 17. Juni 2015

Von Zehen und Klauen

Expertenbericht: Deformitäten der Kleinzehen und was der Hausarzt darüber wissen muss.

Kleinzehendeformitäten wie die Hammer- und Krallenzehen bekommen Hausärzte häufig zu Gesicht. Die Inzidenz beträgt bis zu 20 Prozent. Der Leidensdruck bei den Betroffenen ist meist erheblich. Deshalb sind Kenntnisse in Diagnostik und Therapie für Hausärzte essenziell.

Die Sonne versengt was man nicht mehr verhängt. So heißt es in dem Austrosommer-Hadern Oben ohne. Auch unten ohne ist nicht immer ein schöner Anblick und im Fall von hammer- oder klauenförmigen „Zecherln“ für die Betroffenen nicht lustig. Diesem Problem nimmt sich ein Bericht in der Münchener Medizinischen Wochenzeitschrift MMW an. Hammerzehen zeichnen sich primär durch eine flexible oder kontrakte Flexionsstellung im proximalen Interphalangeal (PIP)-Gelenk und z. T. durch eine gering ausgeprägte Extensionsstellung des Metatarsophalangeal (MTP)-Gelenks aus. Die Endphalanx mit ihrer Zehenkuppe behält dabei Bodenkontakt. Liegt die Beugekontraktur nur im Endgelenk vor, spricht man einer Endgelenkshammerzehe oder „Mallet-toe“.

Krallenzehen (syn. Klauenzehen) zeigen hingegen primär eine Extensionsstellung des MTP-Gelenks und zudem eine Flexionsstellung des proximalen und des distalen Interphalangeal(DIP)-Gelenks. Die Extensionsstellung im MTP-Gelenk verhindert einen Bodenkontakt der Endphalanx.

Ist die Grundphalanxbasis in Relation zum Metatarsaleköpfchen nach dorsal luxiert, d. h. besteht eine ausgeprägte Krallenzehenstellung, wird z. T. der Begriff „Klauenzehe“ verwendet.

Schneiderballen & „curly toe“

Beim Schneiderballen (Bunionette) handelt es sich um eine unphysiologische Prominenz des 5. Mittelfußköpfchens, meist mit einer schmerzhaften Pseudoexostose und Schwiele über dem lateralen Grundgelenk.

Weitere Kleinzehendeformitäten wie der „curly toe“ (Beugefehlstellung im DIP-Gelenk und Rotationsfehlstellung der gesamten Zehe) oder Digitus quintus varus subductus bzw. superductus, Beugefehlstellung der IP-Gelenke mit Supination und Adduktion der Zehe, sodass die 5. unter/über der 4. Zehe liegt, sind seltener.

Die Ursachen

Eine multifaktorielle Genese muss angenommen werden. Besonderheiten der Sehneninsertion an den Zehen sind von Bedeutung. Die Mm. extensores digitorum longus et brevis inserieren in die Dorsalaponeurose der Kleinzehen, womit nur eine indirekte Streckwirkung auf die IP-Gelenke vorhanden ist. Die Mm. interossei und lumbricales inserieren jeweils an der medialen Fläche der Grundphalanx und an der Streckhaube. Sie führen aufgrund ihres plantarseitigen Ursprungs zur Beugung im Grundgelenk und Streckung in den IP-Gelenken. Beugeseitig inseriert der M. flexor digitorum longus an der End-, der M. flexor digitorum brevis gespalten an der Mittelphalanx.

Einer Schwächung der intrinsischen Fußmuskulatur folgt ein relatives Überwiegen der extrinsischen, wodurch zunächst über eine Hammerzehenstellung die Streckhaube teils plantarseitig disloziert und schließlich eine fixierte Krallenzehenstellung generiert wird. Ein Tiefertreten der Mittelfußköpfchen verändert außerdem die Zugrichtung und Wirkung der intrinsischen Fußbinnenmuskulatur, also der Mm. interossei und lumbricales. Aus Beugern am Grundglied werden in weiterer Folge also funktionelle Extensoren, und Kleinzehendeformitäten mit einer Überstreckung im Grundglied und ein Verlust des Bodenkontakts der Zehenkuppe werden gefördert. Ein Tiefertreten kann durch eine altersbedingte Atrophie des plantaren Fettpolsters oder eine degenerativ bedingte Ruptur der plantaren Platte verursacht werden.

Der Schneiderballen wird nach Fallat eingeteilt. Er zeichnet sich u. a. durch einen vergrößerten Abstand zwischen Metatarsaleköpfchen 4 und 5 aus (Typ III). Weitere Ursachen sind eine verstärkte knöcherne Prominenz des lateralen Metatarsaleköpfchens (Typ I), eine unphysiologische Krümmung des 5. MFK („bowing“, Typ II) oder eine Kombination dieser drei knöchernen Anomalien (Typ IV).

Neben anlagebedingter Fehlstellung kommen erworbene Deformierungen, z. B. durch einen so genannten „Pes tranversus“ (vergrößerter Intermetatarsalwinkel I–V), eine rheumatische Grunderkrankung oder einen Knick-Senk-Fuß mit verstärkter Vorfußabduktion in Frage.

Die Diagnostik

Groß- und Kleinzehendeformitäten können problemlos klinisch diagnostiziert werden. Auch sind wichtige anamnestische Eckdaten wie gewohntes Schuhwerk, berufliche Tätigkeit und Vorerkrankungen zu erfragen. Zudem gilt es, Rückfußpathologien sowie einen kontrakten Gastroc-Soleus-Komplex zu beachten. Zur Unterscheidung von flexiblen und kontrakten Deformitäten dient der „Push-up-Test“: von plantar wird das Mittelfußköpfchen der betroffenen Zehe dorsalisiert; so kann durch Rezentrierung des Grundgelenks eine flexible Fehlstellung reponiert werden, eine kontrakte Fehlstellung bleibt bestehen. Mit einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen im Stehen können knöcherne Fehlstellungen analysiert und therapeutische Überlegungen angestellt werden. Teilweise kann eine nicht belastete Schrägaufnahme in 45°-Strahlengang zur Planta pedis nötig sein, um die Gelenkstellung überlagerungsfrei darzustellen.

Die Operation

Ziel der Behandlung ist die Beschwerdebesserung oder -freiheit. Da höhergradige Kleinzehendeformitäten meist nur durch operative Maßnahmen dauerhaft korrigierbar sind, jedoch bei internistisch vorerkrankten Patienten (z. B. PAVK, Diabetes) aufgrund der kritischen Durchblutungssituation komplikationsträchtig sein können, gilt es, ein individuelles Therapiekonzept zu erstellen. Orthopädische Schuhzurichtungen bzw. Weichschaumeinlagen mit interdigitalem Spreizer können eine Symptomlinderung erzielen. Besteht ein erheblicher Leidensdruck und rechtfertigt die Gesamtsituation ein operatives Vorgehen, sollte dies durch erfahrene Fußchirurgen erfolgen.

In der Folge werden hier einige ausgewählte OP-Techniken beschrieben:

• Flexible Hammerzehe. Hierbei kann durch einen Sehnentransfer des langen Zehenbeugers nach dorsal (OP nach Girdlestone-Taylor) um die Grundphalanx die Zehe redressiert werden. Besteht danach nach wie vor die Tendenz zur Extension im MTP-Gelenk, ist ein Kapselrelease meist ausreichend.

• Kontrakte Hammer-/Krallenzehe: Je nach Ausprägung und Lokalisation erfolgt im MTP- und PIP-Gelenk ein großzügiges Kapsel- und Kollateralbandrelease. Zur Fixierung der Stellung wird entweder eine Resektionsarthroplastik (OP nach Hohmann) oder eine Arthrodese durchgeführt. Eine zu starke Kürzung der Zehe ist zu vermeiden („floppy toe“). Die Kontraktur im Grundgelenk erfordert neben dem Kapselrelease eine Refixation der plantaren Platte sowie, speziell bei Krallenzehen, ggf. eine Verkürzungsosteotomie (OP nach Weil).

• Bunionette: Aufgrund des erhöhten Intermetatarsal(IMT)-Winkels 4/5 bzw. einer fibularen Abweichung des MT-5-Köpfchens findet die Chevronette-Osteotomie kombiniert mit einer Exostosenabtragung und Kapselplastik breite Anwendung. Zudem sind auch diaphysäre oder proximale Osteotomien möglich. Der Transfer der Extensor-digitorum-longus-Sehne 5 auf die Aponeurose des M. abductor digiti quinti (Lapidus-OP) ist indiziert bei flexibler Digitus-quintus-varus-et-superductus-Deformität ohne vergrößerten IMT-Winkel 4/5.

OA Dr. Andreas Toepfer leitet die Sektion Fußorthopädie an der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München.

Dr. Norbert Harrasser ist als Assistenzarzt an der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, tätig.

Norbert Harasser und Andreas Toepfer, Ärzte Woche 25/2015

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